老年心房颤动的数字技术：从检测到管理

专家分析

要点速览

可穿戴心房颤动(AF)设备提高了AF检出率和抗凝剂使用率，但临床试验结果显示其对中风和死亡率的影响不一致。
在老年人中，尽管部分试验数据表明使用可穿戴设备的患者通过增加AF检出率和启动抗凝治疗可降低中风和死亡率，但这些益处伴随着显著的权衡——出血风险增加。
精准针对较年轻的老年人群（65-74岁）可能在预防中风与出血风险之间取得最佳平衡，而非在≥75岁人群中进行广泛筛查。

心房颤动(AF)的患病率随年龄显著上升；在美国，AF影响5%的65岁以上人群和10%的80岁以上人群¹。老年人面临AF相关中风的最高风险，但由于AF具有阵发性特点（即门诊心电图[ECGs]可能显示无异常发现）以及经常无症状（约25%的AF病例被认为是无症状的），诊断往往被延迟²。

近年来，包括Apple Heart Study(AHS)和Fitbit Heart Study（验证可穿戴智能手表通过光体积描记术[PPG]数据评估AF的软件）在内的多项试验已证实PPG和单导联心电图用于AF检测的有效性³⁴。然而，这些研究揭示了早期可穿戴设备文献的两个关键局限：首先，参与者以较年轻人群为主，中位年龄在40多岁；其次，这些试验主要设计用于评估AF检测的准确性。因此，一个关键问题仍然存在：可穿戴设备辅助的AF检测是否真能改善临床结局？这个问题对AF负担最高且AF相关栓塞性中风风险最大的老年人群尤为重要。

为解答AF筛查如何影响老年患者的临床管理和结局，现已发布多项大型试验结果。STROKESTOP（斯德哥尔摩和哈兰德地区75岁受试者心房颤动系统性心电图筛查研究）于2021年报告长期结局，该研究纳入瑞典75-76岁人群，采用间歇性单导联手持心电图筛查⁵。与常规护理相比，筛查提高了AF检出率和口服抗凝剂(OAC)使用率，并与包含缺血性中风和全因死亡的复合终点轻微降低相关。导致住院的主要出血率在两组间无显著差异，支持筛查具有净临床获益。然而，预防单一复合终点所需邀请筛查的人数(NNIS)估计为91人。

ARTESIA（阿哌沙班减少器械检测到的亚临床心房颤动患者血栓栓塞风险研究）同样纳入主要为老年受试者（平均年龄77岁），研究在植入式设备检测到AF后启动OAC对血栓栓塞风险的影响。该研究针对器械检测到的亚临床AF患者（通过起搏器或除颤器识别的持续6分钟至24小时的发作）⁶。参与者随后被随机分配接受阿哌沙班或阿司匹林，中位随访3.5年。阿哌沙班将中风或系统性栓塞的年化率从阿司匹林组的1.24%降至0.78%（风险比[HR]，0.63），相当于相对风险降低37%，每100患者年减少约0.46次事件。然而，这一获益的代价是主要出血风险增加：阿哌沙班组每年1.71%对比阿司匹林组0.94%（HR，1.8），即每100患者年多出约0.77次出血事件。这些发现表明，即使相对较短的AF发作也可能具有临床意义，但也凸显了临床医生在老年人群中必须权衡预防中风与避免出血的微妙平衡。

相比之下，其他研究显示，尽管通过更密集的AF监测显著提高了AF检出率和OAC启动率，但并未降低中风风险。LOOP（通过植入式循环记录仪连续心电图监测检测心房颤动以预防高风险人群中风研究）测试了更密集的策略，将70-90岁具有中风危险因素的成年人随机分配至植入式循环记录仪(ILRs)组或常规护理组⁷。正如预期，设备组的AF检出率和OAC启动率显著更高。中位随访5.4年后，ILR组AF检出率为31.8%，常规护理组为12.2%，OAC启动率翻倍以上（29%对13%）。然而，设备组缺血性中风或系统性栓塞发生率为4.5%，对照组为5.6%（HR，0.8；p=0.11），两组主要出血发生率均约为4%，无显著差异。这些结果强调，检出率提高并不一定转化为临床获益。

类似地，GUARD-AF（通过筛查无症状心房颤动减少老年人中风研究）是美国迄今规模最大的评估贴片式AF筛查能否改善结局的试验⁸。近12,000名≥70岁成年人被随机分配接受14天贴片心电图监测或常规护理。筛查组AF诊断率为5%，对照组为3.3%，OAC启动率也更高（4.2%对2.8%）。然而，中风住院率几乎相同（0.7%对0.6%），主要出血住院率也相当（1%对1.1%）。值得注意的是，由于2019冠状病毒病大流行导致试验提前终止且总体事件率较低，GUARD-AF试验结果的解读较为复杂。

综合来看，现有证据表明，尽管数字技术可靠地提高了AF检出率和OAC启动率，但它们并未一致改善包括中风或死亡在内的临床终点。ARTESIA试验结果突显了权衡取舍：中风可以预防，但代价是在脆弱的老年群体中出血事件大幅增加。即使在最有利的案例——STROKESTOP研究数据中，预防一个复合终点所需邀请筛查的人数(NNIS)为91人，这引发了对这类项目人群层面效率的质疑。另一个需考虑的因素是成本效益：基于STROKESTOP研究数据的分析表明，鉴于避免不良后续中风相关健康后果的潜力，筛查可带来成本节约⁹。但这些假设的一个警告是，它们对长期抗凝依从性仍很敏感。此外，生活质量考量（如每日服药负担或对未来事件的患者焦虑）通常较为复杂，此类分析未必能充分解决。

那么对临床实践有何启示？一种可能性是最大获益可能不在于高龄老年人（出血风险、虚弱和多重病症使抗凝决策复杂化），而在于较年轻的老年人群（如65-74岁）。在这个群体中，出血风险较低，中风对伤残调整生命年的影响更为严重，且医疗接触可能较少。针对这一窗口期的精准筛查策略可能比在≥75岁人群中进行广泛的全人群邀请更有效。

展望未来，几项大规模研究可能有助于澄清数字AF筛查最终能否改善结局。Heartline（一项研究早期心房颤动[AF]诊断是否能在现实世界中降低中风等事件风险的研究）正在美国招募超过26,000名≥65岁成年人，测试可穿戴设备辅助的AF检测结合结构化参与路径能否实现早期抗凝治疗并减少中风、出血和医疗资源使用¹⁰。这些研究及其他研究将为关于全国性AF筛查计划的未来政策决策提供依据，并为无症状AF干预的可行窗口期提供证据。

参考文献

Volgman AS, Nair G, Lyubarova R, et al. Management of atrial fibrillation in patients 75 years and older: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):166-179. doi:10.1016/j.jacc.2021.10.037
Pamporis K, Karakasis P, Sagris M, et al. Prevalence of asymptomatic atrial fibrillation and risk factors associated with asymptomatic status: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. Published online March 7, 2025. doi:10.1093/eurjpc/zwaf138
Perez MV, Mahaffey KW, Hedlin H, et al. Large-scale assessment of a smartwatch to identify atrial fibrillation. N Engl J Med. 2019;381(20):1909-1917. doi:10.1056/NEJMoa1901183
Lubitz SA, Faranesh AZ, Selvaggi C, et al. Detection of atrial fibrillation in a large population using wearable devices: the Fitbit Heart Study. Circulation. 2022;146(19):1415-1424. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060291
Svennberg E, Friberg L, Frykman V, Al-Khalili F, Engdahl J, Rosenqvist M. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2021;398(10310):1498-1506. doi:10.1016/S0140-6736(21)01637-8
Healey JS, Lopes RD, Granger CB, et al. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation. N Engl J Med. 2024;390(2):107-117. doi:10.1056/NEJMoa2310234
Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S, et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (the LOOP study): a randomised controlled trial. Lancet. 2021;398(10310):1507-1516. doi:10.1016/S0140-6736(21)01698-6
Lopes RD, Atlas SJ, Go AS, et al. Effect of screening for undiagnosed atrial fibrillation on stroke prevention. J Am Coll Cardiol. 2024;84(21):2073-2084. doi:10.1016/j.jacc.2024.08.019
Lyth J, Svennberg E, Bernfort L, et al. Cost-effectiveness of population screening for atrial fibrillation: the STROKESTOP study. Eur Heart J. 2023;44(3):196-204. doi:10.1093/eurheartj/ehac547
Gibson CM, Steinhubl S, Lakkireddy D, et al. Does early detection of atrial fibrillation reduce the risk of thromboembolic events? Rationale and design of the Heartline study. Am Heart J. 2023;259:30-41. doi:10.1016/j.ahj.2023.01.004