中风及其管理
-
- 中风及其类型 - Syed Altaf博士，SBB Dewan大学助理教授
-
- • 中风的定义
• 中风的类型
• 病理生理学
• 临床特征
• 检查
• 管理
• 风险因素
• 预防
目标 - Syed Altaf博士，助理教授
-
- 大脑的血液供应 - Syed Altaf博士，助理教授
-
- Syed Altaf博士，助理教授
-
- 中风 • 中风是一种医疗紧急情况，大脑任何部分的血液供应被中断或减少。
定义：中风被定义为神经系统缺损的快速发作（通常是局灶性的），这是血管病变的结果，并与中枢神经系统组织的梗死相关。
- Syed Altaf博士，助理教授
-
- 病理生理学 • 每10万人口中每年约有180-300名患者出现中风。
• 85%的患者由于大脑部分血液供应不足而发生脑梗死，其余大部分则有脑内出血。
- Syed Altaf博士，助理教授
-
- 症状 • 面部、手臂和/或腿部的瘫痪或无力
• 混乱
• 人格改变
• 视力突然变化
• 运动技能下降
• 严重头痛
通常出现以下一种或多种症状表明中风
- Syed Altaf助理教授
-
- 脑梗死（缺血性中风）• 大多数血栓栓塞性脑梗死导致明显的中风
• 血管闭塞后发生脑缺血，随后发生梗死
• 脑梗死主要是由主要颅外动脉（颈动脉和主动脉弓）中的动脉粥样硬化引起的血栓栓塞性疾病所致
- Syed Altaf博士，助理教授
-
- 大脑半球梗死 • 最常见的中风是由内囊梗死引起的偏瘫
• 体征与病变对侧：
• 偏瘫（手臂 > 腿部）
• 半身感觉丧失
• 上运动神经元面部无力
• 偏盲
- Syed Altaf助理
-
- • 脑干梗死根据涉及的部位引起复杂的功能障碍模式：
脑干梗死 - Syed Altaf博士，助理教授
-
- 侧延髓综合征（Wallenberg综合征）- Syed Altaf博士
-
- Syed Altaf博士，助理教授
-
- 脑内出血 - Syed Altaf博士
-
- 脑内出血（ICB）• 脑内出血导致约10%的急性中风事件，但在低收入国家更为常见
• 通常是由大脑实质内血管破裂引起的，但也可能发生在SAH患者中
- Syed Altaf助理
-
- 脑内出血（ICB）• 如果足够大，这可能导致颅内内容物移位，产生小脑幕切迹疝，有时迅速死亡
- Syed Altaf博士，助理教授
-
- 脑内出血的主要风险因素
吸烟
过量饮酒
高血压
- Syed Altaf助理
-
- 脑内出血诊断 • CT扫描
• MRI
一般管理 • 停止抗凝剂
• 维持血压
外科管理（脑积水）
- Syed Altaf博士，助理教授
-
- 蛛网膜下腔出血（SAH）• SAH是一种神经科紧急情况
• 发病率：（占中风的5%）
• 1/100000
• 年龄50岁
- Syed Altaf助理
-
- 临床特征 SAH • 大多数颅内动脉瘤在破裂导致SAH之前保持无症状
雷鸣样头痛 • SAH的典型表现是突然发作的严重头痛
• 恶心/呕吐
• 意识丧失
- Syed Altaf助理
-
- 检查 • 检查时可能有脑膜刺激征（颈部僵硬和Kernig征阳性）
玻璃体下出血 三叉神经麻痹
- Syed Altaf助理
-
- 检查 • CT扫描是首选检查，应尽快进行
• 如果临床高度怀疑SAH但CT扫描正常，则需要进行腰椎穿刺
• MR血管造影 确定出血源是否适合手术
- Syed Altaf博士，助理教授
-
- 管理 • 抗高血压药物 • 60mg 每4小时口服
• 1-2mg 静脉注射中心静脉线以减少脑动脉痉挛，这是缺血和进一步神经系统恶化的病因
• 幸存患者应就二级预防提供建议，特别是高血压的治疗和戒烟的必要性
- Syed Altaf助理
-
- 风险因素 • 高血压
• 高胆固醇
• 吸烟
• 心脏病
• 糖尿病
• 肥胖
• 过量饮酒
• 家族史
• 年龄
• 性别
• 种族
可改变的 不可改变的
- Syed Altaf博士，助理教授
-
- 检查 • 血液检查：（全血细胞计数，红细胞沉降率，糖化血红蛋白，血脂谱）
• CT扫描
• MRI
• 心电图（ECG）：潜在的心脏状况
• 超声心动图：来自心脏的血栓
• 颈动脉多普勒：颈动脉狭窄
• 脑血管造影：识别责任血管
- Syed Altaf助理教授
-
- 一般管理 中风 治疗潜在病因
• 阿司匹林（300毫克 一次性，75毫克/天 用于缺血性中风）
• 溶栓（rt-PA）静脉注射 0.05-0.1毫克/千克/小时
• 他汀类药物（降脂药物）
• 抗高血压药物
- Syed Altaf助理教授
-
- 预防 - Syed Altaf助理教授
-
- 参考文献 - Syed Altaf助理教授
编辑注释
4 大脑的血液供应：两对动脉，颈动脉和椎动脉。
- 颈内动脉系统，占大脑血液供应的80%（前循环）
- 椎基底系统来自锁骨下动脉（20%）（后循环）
在Willis动脉环吻合。
5 大脑的动脉供应。（A）虚线以上的区域由颈内动脉供应，虚线以下的区域由椎动脉供应。（B）大脑冠状切面。前 cerebral artery供应大脑半球的内侧表面，中 cerebral artery供应大脑半球的外侧表面，包括内囊。
6 中风是全球第二大死因和主要致残原因。约五分之一的急性中风患者在事件发生后一个月内死亡，至少一半的幸存者留下身体残疾。
替代名称：脑血管意外/疾病（CVA），脑梗死，脑出血。
7 大多数中风（85%）是由脑梗死引起的，原因是动脉栓塞或血栓形成。血栓形成发生在颈动脉、椎动脉或脑动脉中的动脉粥样硬化斑块处。栓子来自颈动脉/椎基底动脉中的动脉粥样硬化斑块，或来自心脏壁血栓（例如心肌梗死后），或来自心房颤动中的左心房。约15%的病例中风是由颅内或蛛网膜下腔出血引起的。较少见的是，中风的临床表现可能由颅内静脉血栓形成、多发性硬化复发引起。
8 共济失调 中风导致小脑及其连接受损可能表现为急性共济失调。昏迷前24小时（SAH，ICB） 癫痫发作在急性中风中不常见，但在脑静脉疾病中可能是全身性或局灶性的。
9 约20%的梗死是由心脏栓塞引起的，另有20%是由于小穿支血管（lenticulostriate动脉）的原位血栓形成引起的，产生所谓的腔隙性梗死。约5%是由于罕见原因，包括血管炎、心内膜炎和脑静脉疾病。
10 内囊（从大脑皮层汇聚到脑干的运动和感觉纤维的狭窄区域；在大脑中动脉分支闭塞后。最初患者有低张力性偏瘫，反射减少；几天内发展为痉挛性偏瘫，反射增加和伸肌跖反射，即上运动神经元病变。
11 大脑的动脉供应。（A）虚线以上的区域由颈内动脉供应，虚线以下的区域由椎动脉供应。（B）大脑冠状切面。前 cerebral artery供应大脑半球的内侧表面，中 cerebral artery供应大脑半球的外侧表面，包括内囊。
12 它表现为突然呕吐和眩晕，同侧Horner综合征，面部麻木，小脑体征和软腭麻痹伴吞咽反射减弱。在病变对侧，疼痛和温度感觉丧失。
13 锁定综合征是指除控制眼球运动的肌肉外，所有随意肌都瘫痪。这是由上脑干梗死引起的。由于网状结构未受损，意识得以保留。患者有完整的垂直眼球运动和眨眼，因为背侧运行的超核眼动通路得以保留。患者能够通过眼睑运动进行交流，但否则完全无法移动。
15 血液爆炸性进入脑实质导致该区域神经元功能立即停止，因为神经元结构被破坏，白质纤维束被撕裂。出血本身可能在最初几分钟或几小时内扩大，或者可能伴有脑水肿边缘，与血肿一起，像占位性病变一样导致神经功能缺损的进展。
16 小脑幕疝是指脑组织从一个颅内隔室移动到另一个颅内隔室。这包括钩回、中央和向上疝。这些是危及生命且时间紧迫的病理，可能通过紧急外科干预和医疗管理逆转。小脑扁桃体疝：特别是小脑扁桃体通过枕骨大孔移动。小脑扁桃体是每个小脑半球下内侧表面的卵形结构。它们通过扁桃体柄附着于潜在的小脑。
17 这些风险因素导致继发性血管变化，如小血管疾病和动脉瘤，最终可能破裂出血。表现为突然意识丧失和中风，常伴有严重头痛。
18 关于重新开始抗凝治疗的决定（通常在脑内出血后停止7-10天）是根据具体情况做出的。外科管理 对于因大颅内血肿导致意识加深或脑干受压，或因阻塞脑脊液引流通路而导致脑积水的脑小脑出血患者，应立即进行神经外科评估。
19 蛛网膜下腔出血是指自发性而非创伤性动脉出血进入蛛网膜下腔。在70%的病例中为囊状（"浆果"）动脉瘤。这些是获得性病变，最常见于分叉点。10%为先天性动静脉畸形。
20 SAH的典型表现是突然发作的严重头痛，通常是枕部，立即或几分钟内达到最大强度。头痛通常被描述为"有史以来最严重"，过去没有类似头痛。通常伴有恶心和呕吐，有时意识丧失。
21 脑膜炎的一个物理可演示症状是Kernig征。腘绳肌严重僵硬导致在髋关节屈曲90度时无法伸直腿。玻璃体下出血是一种眼内积血，保持在自我创建的、先前不存在的空间中，通常位于玻璃体后限层和视网膜之间。第三神经麻痹：症状和体征包括复视、眼睑下垂，以及眼球内收和向上、向下注视的麻痹。如果瞳孔受影响，它会扩大，光反射受损。
22 CT扫描是首选检查，应尽快进行。它在95%的病例中显示蛛网膜下腔或脑室内出血，这些病例在出血后24小时内进行扫描；之后敏感性降低。腰椎穿刺：腰椎穿刺必须在症状发作后至少12小时进行，以便为血红蛋白降解为氧合血红蛋白和胆红素留出足够时间。色素（胆红素和/或氧合血红蛋白，由红细胞溶解和吞噬释放）的增加是支持SAH诊断的关键发现。在CSF中检测到氧合血红蛋白而没有胆红素，使SAH可能性降低。通过离心后CSF上清液的分光光度法检测CSF中的色素。样本应避光。蛛网膜下腔出血后，CSF中可检测到胆红素长达2周。
25 这些检查有助于识别脑血管疾病的潜在原因：例如，血液葡萄糖（糖尿病）、甘油三酯和胆固醇（高脂血症）或全血细胞计数（多血症）在中风中。当怀疑血管炎时，可能需要红细胞沉降率（ESR）和免疫学测试，如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）测量。对于更罕见的遗传疾病，如CADASIL（伴有皮质下梗死和白质脑病的脑常染色体显性动脉病），可能需要进行基因检测。
26 阿司匹林（300毫克/天）应在缺血性中风后立即开始，除非给予了rt-PA，在这种情况下应至少停用24小时。对于吞咽困难的患者，阿司匹林可以通过直肠栓剂或鼻胃管给药。
抗血小板药物
• 阿司匹林 300毫克一次性，然后75毫克/天
• 氯吡格雷 75毫克/天（如果对阿司匹林不耐受）
• 双嘧达莫 MR 200毫克每天两次（如果在服用阿司匹林时发生事件）
静脉溶栓使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）会增加脑梗死出血性转化的风险，可能导致致命结果。然而，如果在症状发作后4.5小时内给予仔细选择的患者，出血风险会被整体结果的改善所抵消。治疗越早，获益越大。
【全文结束】
