病例摘要
背景：1例70岁男性因急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急诊入院，既往6周前曾因下壁心肌梗死接受右冠状动脉中段植入3.0×33 mm依维莫司洗脱支架治疗。患者当前用药包括阿司匹林75 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀40 mg/d、依那普利1.25 mg/d及比索洛尔1.25 mg/d。
诊断：急性前壁心肌梗死合并后壁心肌破裂。
治疗：最小化经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、血栓抽吸、心脏外科手术。
关键词：急性心肌梗死、心肌破裂、血栓抽吸、心室假性动脉瘤
病例呈现
急诊心电图显示急性前壁心肌梗死（图1）。床旁超声心动图显示心尖严重运动减弱（图2A），同时存在后侧左心室壁破裂伴大型部分血栓性假性动脉瘤及轻度心包积液（图2B-C）。患者血流动力学稳定（Killip I级），冠状动脉造影显示右冠脉中段支架通畅（图3A），而左前降支远端急性血栓性闭塞（图3B）。
专家意见
临床处理原则
- STEMI治疗：在维持心肌破裂处相对稳定的状态下实施血运重建。采用最小化肝素剂量（3,000-5,000 U）联合手动血栓抽吸，避免常规支架植入以减少双重抗血小板治疗的出血风险。
- 假性动脉瘤处理：通过心脏CT三维重建评估破口尺寸及二尖瓣环至破裂口的心肌边缘。若血流动力学稳定，建议择期手术修复（发病48-72小时后），期间密切监测心包积液变化。
- 多学科决策：心外科、介入心血管病学及重症监护团队协同制定"两步策略"：紧急血栓抽吸后延迟外科手术（包括乳内动脉-前降支搭桥+心室破裂修补术）。
实际治疗过程
- 介入治疗：采用Eliminate™装置行单纯血栓抽吸（追加20 mg肝素），TIMI 3级血流恢复后症状缓解（图4）。未植入支架，但观察到近端前降支残留狭窄。
- 外科干预：7天后在体外循环下完成心脏修复术（主动脉阻断119分钟），术后20日顺利出院。
文献讨论
- 心肌破裂特征：该病例呈现罕见的非相关冠状动脉供血区双重急性心脏事件（前壁STEMI+后侧游离壁破裂），尸体解剖显示30.7%的心肌梗死相关死亡存在心脏破裂。
- 治疗权衡：
- 单纯血栓抽吸可避免支架植入带来的双重抗血小板治疗需求
- 延迟外科手术（发病后48-72小时）降低急性期高手术死亡率
- 心脏CT精确评估假性动脉瘤形态（图5）指导手术决策
- 技术争议：尽管STEMI常规治疗中血栓抽吸的临床获益存在争议，但本案例证实其在特定场景下的价值。文献报道单纯血栓抽吸后血管再闭塞率低（TIMI 3级血流恢复可伴随ST段回落），该策略可将出血风险降至最低。
结论
对于急性心肌梗死合并非近期心肌破裂的复杂病例，应采取个体化分阶段治疗：初期通过最小化介入干预恢复冠脉血流，随后择期外科修复心脏破裂。该策略在挽救心肌的同时最大程度降低出血风险，为类似临床困境提供可行解决方案。
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