几年前，丹佛内科医生塞缪尔·方特（Samuel Fountain）博士怀疑一名患者的中风与其在当地一家医疗水疗中心（med spa）接受的治疗有关：一种通过皮下植入长效颗粒形式提供的复方激素疗法。这些产品——通过乳膏、凝胶、颗粒等形式提供，并未获得美国药物监管机构的批准——通常被宣传为比标准激素疗法更安全或更天然的替代品，且常在医疗水疗中心使用。
在联系该诊所并审查医疗水疗中心的记录后，方特对其处方和监测实践感到担忧。他并非孤例。
诺拉·兰森（Nora Lansen）博士是一名初级保健医生（PCP），同时也是专注于更年期护理的远程医疗平台Elektra Health的首席医疗官，她经常遇到因“激素疗法失误”而出现副作用的患者。
每年有超过1万家医疗水疗中心进行数百万次治疗，但它们处于监管灰色地带，常常脱离传统医疗环境所需的监督。尽管已有安全且经FDA批准的更年期激素疗法可用，但据估计，每年仍有250万美国女性使用复方激素疗法——通常是在医疗水疗中心。
“由于这些机构处于不受监管的状态，它们可能会让患者面临不符合其最佳利益的做法，”方特表示。
2021年《更年期》杂志的一项研究发现，使用复方激素颗粒疗法的绝经后女性出现不良反应的风险显著更高——包括异常子宫出血和子宫切除术——相比那些使用FDA批准疗法的女性。Reddit网站上充斥着关于这些疗法的讨论，有人称其“改变生活”，也有人形容为恐怖故事。
医疗水疗中心日益流行，结合临床医生对更年期教育持续存在的知识空白，不仅揭示了患者安全的风险，还暴露了一个支离破碎的医疗体系，其中中年女性往往难以找到适当的护理。
高风险业务
“这些复方产品从未在严格、受控的试验中进行过研究。我们不知道吸收了多少剂量，也不知道血液中的实际水平，”波士顿麻省总医院中年女性健康中心主任简·希夫伦（Jan Shifren）博士表示。
一项分析发现，34%的复方激素产品未能通过效力测试，而FDA批准的疗法仅有2%未能通过。
颗粒通常含有雄激素，过量可能导致痤疮、多毛症和声音变粗等副作用。兰森提到，她的一个患者的睾酮水平是正常范围的三倍。
女性使用睾酮疗法的唯一循证指征是无其他可识别原因的低性欲障碍。“如果你花半小时询问病史，几乎总是能找到另一个应优先处理的原因，”希夫伦说。
颗粒通常会释放超生理水平的激素，远超缓解症状所需。“雌激素刺激子宫内膜，任何有子宫的人都需要足够的孕激素来防止子宫内膜过度增生或癌症，”希夫伦说。然而，没有数据显示复方疗法能够可靠地提供这种保护。希夫伦说，她曾治疗过出现异常出血的患者，并知道一些同事诊断出可能与复方激素疗法相关的癌症。
此外，也没有关于复方激素疗法长期导致心血管疾病或乳腺癌风险的数据，希夫伦补充道。而且由于颗粒不易移除，患者通常需要等待数月才能让副作用消退。
“我认为确实有一些开处方者在安全且谨慎地使用复方疗法，但这并不是基于证据的，而且我们有FDA批准的选择，”兰森说。“即使没有副作用问题，一些患者告诉我，‘我已经花了数千美元，实在负担不起了。’”
为什么患者选择医疗水疗中心
尽管存在风险，医疗水疗中心往往填补了当前医疗系统的空白，并让患者感觉更容易接近。
“某些患者不想去看医生解决医疗问题；他们只想感觉更好，”方特说。
尤其是在女性健康领域，护理有时可能显得“过于附加而非必要”，替代医疗服务提供者迅速介入，兰森说。“有些供应商会说，‘你的医生做不到，但我可以。’”
激进的营销增强了吸引力。“作为初级保健医生，我们不会宣传自己比街边的诊所更好，但医疗水疗中心会这么做，”方特说。他们的信息通常将治疗描述为更安全、更天然、更有效，无论是否有证据支持。一项研究发现，77%使用复方激素疗法的人认为它比传统激素疗法更安全，尽管它既未获FDA批准，也缺乏标准化的安全测试。
妇女健康倡议（Women’s Health Initiative）的阴影也塑造了当前患者和医生的态度，因为该研究的早期报告引发了对激素疗法潜在危害的担忧，导致数十年来的困惑和回避。
“我在医学院和住院医师实习期间，我们甚至几乎没有谈论激素疗法，”兰森说。“我想大多数执业医生相对不太了解。”
“女性转向这些有问题的替代方案是因为她们找不到能提供安全、循证护理的周到医生，”希夫伦说。“从某种意义上说，我们也促成了这个问题。”
初级保健医生在医疗水疗管理中的角色
兰森表示，初级保健医生在教育患者和管理与医疗水疗治疗相关的并发症（包括激素疗法）方面起着关键作用。
对于最后一次月经周期后10年内且年龄小于60岁的女性，FDA批准的激素疗法通常被认为是安全的。“除此之外，我们仍在学习，”她说。
对于对激素疗法感到困惑的患者，希夫伦建议进行教育。“‘生物同质性’是一个营销术语，而不是医学术语，”她说。“如果患者要求‘自然激素’，与绝经前卵巢产生的激素相同，我们应该开具FDA批准的雌二醇和孕激素配方，而不是复方激素。”
FDA批准的激素疗法通常由保险覆盖，这对在医疗水疗中心自费支付的患者来说是一个重要考虑因素。
希夫伦还强调了医生在更年期管理中的信心的重要性。“女性有权获得针对症状的护理，”她说。
转诊至关重要，特别是因为医生的更年期培训仍然有限。不过，随着公众兴趣和意识的增长，更年期护理正在获得更多关注。更年期学会正在推进一项更年期培训计划，目标在未来三年内覆盖25,000名医疗专业人员。许多法案已提出以解决医生培训和知识中的关键差距，医学生普遍认同需要标准化的更年期课程。
兰森还敦促更全面的更年期护理，指出症状可能难以与其他中年挑战区分开来，例如睡眠不足、压力、照顾家庭和工作。“平均中年女性在所有方面都承受着巨大压力。”
虽然治疗可能以处方形式呈现，但也涉及优化睡眠和压力水平、对话以及简单承认生活中的压力源。
“我们不能只是说，‘这些颗粒很糟糕，永远不要再用了，’”希夫伦说。“我们需要说，‘复方激素疗法和颗粒可能是危险的。我强烈建议你不要再去医疗水疗中心。让我推荐一位在更年期激素疗法方面有专长的医生，并确保你能及时预约。’”
为了引导患者接受循证护理，更年期学会的认证从业者数据库是一个可靠的资源，用于寻找经过培训的临床医生。希夫伦还帮助开发了MenoNotes，这是该组织免费提供的在线资源。
最终，方特表示患者将在传统医疗体系之外寻求治疗，而临床医生必须调整期望值并告知患者潜在风险。
“我会说，‘这不是传统医疗体系会提供的治疗，这并不是因为我们试图隐瞒某种神奇疗法，而是因为我们发誓要避免伤害，’”他说。
只要标准得到遵守，他并不反对医疗水疗模式。“我只是认为它们应该受到与其他医疗提供者相同的审查。这就是界限变得模糊的地方，”方特说。“医生也可能做错事。关键在于提供者是否在其范围内行事，遵循证据和指南，并做对患者有益而不伤害的事情。”
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