新奥尔良——基于西班牙CHOICE-2试验的更多随机数据，机械取栓成功后追加动脉内（IA）阿替普酶治疗的临床依据得到进一步强化。
对于大血管闭塞导致的急性缺血性卒中患者，若机械取栓术（EVT）后实现主体血管再通，24小时时间窗内追加动脉内阿替普酶辅助治疗可进一步提升良好功能预后概率。90天时改良Rankin量表（mRS）评分0-1分的患者比例，阿替普酶组显著高于单纯取栓组（57.5% vs 42.9%，P=0.002）。
此外，阿替普酶还改善了CT灌注成像及患者自评生活质量等次要终点指标。
"值得欣喜的是，CHOICE-2是一项阳性临床试验，"巴塞罗那大学及巴塞罗那诊所医院的Ángel Chamorro医学博士在国际卒中会议上宣布，现场响起掌声。
由于需治疗人数（NNT）仅为7人，他补充道："请允许我提醒各位，这与发病3小时内静脉溶栓治疗相比安慰剂的需治疗人数相当。因此我认为这是个显著成果。"
关于动脉内阿替普酶的安全性，结果呈现矛盾：36小时症状性颅内出血发生率无显著差异（1.4% vs 0.5%，P=0.33），但90天全因死亡率在治疗组显著更高（12.1% vs 6.4%，P=0.04）。
Chamorro强调，死亡率差异可能源于CHOICE-2对照组异常低的事件率。事实上，在较早的PEARL试验中，追加动脉内阿替普酶组的全因死亡率为17.1%，单纯取栓组为11.3%，差异无统计学意义。
追加动脉溶栓药物的获益机制源于临床观察：取栓术后患者常遗留功能障碍，持续存在的微血管低灌注被认为是主因。
Chamorro指出，原始CHOICE试验因安慰剂短缺提前终止，但已提示动脉内阿替普酶对血管造影再通成功的卒中患者有益：90天mRS评分显示，阿替普酶0.225 mg/kg（最大剂量22.5 mg）较单纯取栓改善预后（CHOICE-2采用15分钟内输注最大20 mg的方案）。
近期ANGEL-TNK试验（动脉内替奈普酶）和PEARL试验（动脉内阿替普酶）均报道了取栓术后溶栓的积极结果，两项研究均于去年公布。然而，POST-TNK和POST-UK试验却显示令人失望的结果：取栓术后追加动脉内替奈普酶或尿激酶未能显著改善无残疾生存期。
因此，上周更新的美国卒中指南指出，对于取栓完全或接近完全成功的卒中患者，追加尿激酶、阿替普酶或替奈普酶等动脉溶栓药物"可能合理"，可改善脑再灌注及90天功能预后（IIb类推荐）。
指南撰写者解释："取栓成功后追加动脉内溶栓药物（特别是尿激酶和替奈普酶）的有效性仍不确定，因四项主要随机对照试验结果存在冲突。"
这项开放标签的CHOICE-2试验在西班牙14个中心开展，临床及影像学结局评估采用盲法。研究纳入发病24小时内接受治疗、取栓后实现主体血管再通（扩展脑梗死溶栓分级[eTICI] 2b50-3）且大血管闭塞的卒中患者。阿尔伯塔卒中计划早期CT评分（ASPECTS）不低于6分，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥25分或存在阿替普酶禁忌证者被排除。
最终440名参与者随机分入单纯取栓组或联合动脉内阿替普酶组。中位年龄约76岁，性别比例均衡。中位NIHSS评分为15分，约64%患者曾接受静脉溶栓，近半数卒中病因属心源性栓塞。
CHOICE-2试验由卡洛斯三世健康研究所及欧盟下一代复苏计划资助。Chamorro及其同事声明无利益冲突。
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