心房颤动Atrial Fibrillation - by Ioannis Protonotarios

心房颤动

什么是心房颤动（AF）以及为什么所有医疗保健专业人员都应该了解它？

什么是心房颤动（AF）？

根据2020年欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动指南，AF的定义如下：

“一种房上性快速性心律失常，其特征是心房电活动紊乱，导致无效的心房收缩。”[2]

• 房上性：心律失常发生于心房
• 快速性心律失常：心房去极化速率 > 每分钟100次1
• 心房电活动紊乱：正常心房电活动在经胸心电图上表现为有序的“P波”。在AF中，心房发生颤动，基础颤动波谱从近乎平直到非常显著（类似扑动波）不等（见下文图示）。
• 无效的心房收缩：心房协调去极化通常引发称为**“心房踢”**的协调收缩。心房踢可贡献20-30%的心室充盈血量。在AF中，您将失去心房踢作用。[3]

细颤型AF：颤动波几乎不可见。

粗颤型AF类似心房扑动。注意心室节律呈“不规则不规则”模式。

“不规则不规则”模式

在AF中，心房颤动速率为350-600次/分钟！[4] 幸运的是，我们拥有房室交界（房室结和希氏束）——心脏的计时器——它能保护心室免于过快去极化，否则将导致心室颤动并产生零心输出量！

房室交界通过其电生理特性保护心室：它具有长不应期（即去极化后进入长时间不应状态，期间无法再次去极化）。其“红灯”持续时间比心脏其他部位的交通信号灯更长。

因此，房室交界允许部分心房去极化信号传导至心室。由于心房去极化信号数量庞大，它们以“不规则不规则”模式传导至心室。请注意两个词都至关重要：不规则不规则。前者（“不规则地”）表示我们无法预测下一次传导至心室的波何时出现——这种不规则性毫无规律可循。2

快速心室反应（RVR）伴左束支传导阻滞和QRS电轴左偏的心房颤动。

临床AF的诊断

基于上述原理，可理解临床AF的诊断标准：3

“标准12导联心电图记录或≥30秒的单导联心电图显示：无可识别的重复P波 且 RR间期不规则（当房室传导未受损时），即可确诊为临床AF。”[2]

AF的分类

AF存在五种模式：

1. 首次诊断型
2. 阵发性（发作7天内自行终止）
3. 持续性（持续超过7天但不足12个月）
4. 长程持续性（持续超过12个月）
5. 永久性（患者与医生已接受AF状态，不计划进行节律控制管理）

AF的流行病学

AF是最常治疗的心脏心律失常。需注意：这是最常治疗的心脏心律失常。窦性心动过速也很常见，但我们不直接治疗它，仅处理其潜在病因（如需要）。

为什么AF是最常治疗的心脏心律失常？

要回答此问题，需审视AF的发病风险因素：

• 年龄：AF发生概率随年龄增长而上升，50岁前罕见
• 冠状动脉疾病（CAD）
• 心力衰竭（HF）
• 瓣膜性心脏病
• 高血压
• 酒精摄入
• 肥胖
• 睡眠呼吸暂停综合征
• 糖尿病[1]

这些是临床医生实践中极其常见的问题，因此AF如此普遍。

以上仅是常见风险因素列表。其他较少见因素（如甲状腺功能亢进、心脏手术及耐力运动）也可能引发AF。[1]

AF的影响

AF对患者生活和医疗系统具有重大影响。

原因在于AF并发症的重要性，包括：

在AF中，心房无法正常收缩，导致血液淤滞。这种淤滞增加心房内（尤其左心耳）血栓形成风险。

血栓可随后移至动脉系统任何部位，引发后果严重的血栓栓塞事件：

• 卒中
• 心肌梗死（源于血栓栓塞，非冠状动脉疾病）
• 肠系膜缺血[5][6]

除血栓栓塞外，心肌梗死（MI）也可能由供氧-需氧失衡引发缺血。

AF伴快速心室反应（RVR）导致的心率加快，会增加心肌氧需求。此需求有时无法被供氧满足（尤其在病变心脏中），引发2型心肌梗死（源于需求性缺血）。[5]

HF或AF的存在会随时间推移增加另一疾病的发生可能。[7]

AF是男性和女性广泛年龄范围内的独立死亡风险因素。[5]

即使无卒中病史，心房颤动也与痴呆风险升高相关。[8]

AF管理：多学科综合方法

AF管理的主要方面如下：[2]

抗凝治疗旨在降低血栓栓塞风险（尤其卒中）。

使用CHA₂DS₂-VASc评分评估血栓栓塞风险。

HAS-BLED评分有助于评估出血风险并处理可调节的出血风险因素。

平衡血栓栓塞与出血风险始终是AF管理的优先事项。

心率控制对预防快速心室率引发的并发症（如2型心肌梗死和心律失常性心肌病）及症状控制至关重要。

心律控制同样重要，既可控制症状，也能降低上述并发症风险。

如前所述，此管理部分不适用于永久性AF。在永久性AF中，患者与医生已接受AF状态，不计划进行节律控制。

多学科综合方法的必要性

AF的病因、影响及管理涉及多个医学专科乃至营养学等其他医疗领域。

药物治疗依从性极为重要（例如抗凝治疗，尤其计划未来进行电复律时）。

因此，管理AF需要多学科综合方法和规范的患者教育。

结论

• 心房颤动对患者和医疗系统构成重大挑战。
• 它是最常治疗的心脏心律失常。
• 这是一个复杂问题，需整体性多学科综合管理。关键管理环节包括抗凝治疗、心率控制和心律控制。

轻松一刻：“快速AF”趣闻

我曾见过一则搞笑表情包，但未能找到原图。回忆内容如下：

心脏病学查房时：

作为实习医师，心脏病学总住院医师让你闭嘴的原因在于：只有“快速心室反应”，不存在“快速AF”。AF本身就是快速性心律失常，因此它必然快速。你本应表述为**“心室反应快速”**。严格来说，这与“快速AF”并不等同。

避免使用“快速AF”的另一原因源于真实案例：

某同事在呼吸内科查房时，遇到一位AF伴RVR患者，需控制心率后方可出院。主治医师向患者解释病情时称其处于**“快速AF”**状态。

咨询结束后，患者与邻床交谈。

“你很快就能回家了吧？”邻床患者问道。

“还不行，可能稍晚或明天。”患者答道。

“我以为他们今天就让你出院呢！”

患者笑道：“医生说他们得修好我的心脏。显然，它正‘快得要命’！”

感谢阅读

参考文献

1. Brian Olshansky, Rishi Arora. 心房颤动机制. Post TW编. UpToDate, 2022.
2. Gerhard Hindricks等. 2020 ESC心房颤动诊断与管理指南（欧洲心胸外科协会EACTS合作制定）. 欧洲心脏杂志, 2021年2月1日, 第42卷第5期, 第373-498页.
3. Kurapati R, Heaton J, Lowery DR. 心房踢. StatPearls, 2023年1月更新.
4. Goodacre S, Irons R. 临床心电图ABC：心房心律失常. BMJ, 2002年3月9日, 第324卷第7337期, 第594-597页.
5. Kapil Kumar, MD. 心房颤动：新发心房颤动概述与管理. UpToDate, 2023.
6. Aziz AA, Christmas D. 长期抗凝治疗心房颤动患者急性肠系膜缺血：抗凝逆转、管理与复发预防. Cureus, 2022年1月26日, 第14卷第1期, e21642.
7. Brian Olshansky, MD. 心力衰竭患者心房颤动的管理. UpToDate, 2022.
8. Eric B Larson, MD, MPH. 认知功能下降与痴呆的风险因素. UpToDate, 2019.

1 这并不意味着心室去极化速率必然快速（AF伴快速心室反应）。心室去极化速率可能正常（AF伴正常心室反应）甚至缓慢（AF伴缓慢心室反应）。但心房去极化速率按定义始终快速。

2 请注意：当房室传导无基础问题时，AF才会产生“不规则不规则”心室反应。若存在三度房室传导阻滞，因心房去极化信号无法传导至心室，RR间期通常规则（即使在AF中）。此规则性由三度房室传导阻滞中的交界性或心室逸搏心律所致。

3 此外还有两种类型：心房高频率发作和亚临床AF，超出本文范围。详情请参阅2020 ESC心房颤动诊断与管理指南。

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