会议概要
肾去神经术（RDN）是一种微创手术，作为难治性高血压患者的辅助治疗方案，适用于经药物治疗和生活方式干预后血压仍无法达标的患者。当前血压控制不佳的主要原因为医疗惰性及患者依从性差，而难治性高血压患者的血压管理尤为困难。现有指南推荐的联合药物疗法作为一线治疗存在局限性，全球试验数据显示生活方式干预与降压药物治疗无法使多数患者血压降至140/90 mmHg以下。本文通过分析已发表荟萃研究中的临床试验数据，评估RDN作为血压控制不佳患者辅助疗法的可行性，为特定患者群体的治疗决策提供依据。
大型辩论：肾去神经术应作为难治性高血压管理的支柱之一
引言
过去十年间，高血压治疗策略经历了显著变革，该疾病仍是心血管事件和死亡的重要风险因素。尽管治疗手段不断进步且指南持续更新，但生活方式干预与药物治疗的传统策略仍无法使相当比例患者的血压达标。近期临床研究聚焦于RDN这一器械介入疗法，将其视为血压控制不佳或难治性高血压患者的潜在辅助治疗方案。
本文总结了2025年8月29日至9月1日在西班牙马德里举行的欧洲心脏病学会（ESC）大会上录制的"大型辩论"环节，重点探讨了估算肾小球滤过率（eGFR）≥40的血压控制不佳及难治性高血压患者接受RDN治疗并转诊至专科中心的定位问题。
支持肾去神经术的证据
波兰格但斯克医科大学的达格玛拉·赫林（Dagmara Hering）首先基于观察性纵向EnligHTN研究指出，约70%的高血压患者血压控制不佳（美国：23,439/34,009例，68.9%；英国：204,104/274,986例，74.2%）。控制不佳主要归因于医疗惰性与患者用药依从性低。赫林展示了针对表观难治性高血压患者队列的药物监测研究，显示平均17%患者完全不依从治疗，44%患者部分依从处方用药。
尽管单片复方制剂疗法已使约66.5%患者的血压控制在<140/90 mmHg，但仍未达到最佳目标值（<130/80 mmHg），且患者仍面临血压波动风险（尤其在晨间），这与更高心血管风险相关。降压药物疗效随时间推移而减弱，荟萃分析证据表明收缩压平均降低5.1 mmHg的效果可持续约4年。SPRINT试验长期分析同样显示强化治疗对心血管发病率和全因死亡率在3-4年内有益，但中位随访8年后，心血管死亡率和全因死亡率未见显著获益，试验组间收缩压水平也无显著差异（图1）。
图1：8年后心血管死亡率或全因死亡率益处消失
改编自Jaeger BC等研究 SBP：收缩压
RDN通过靶向作用于交感神经系统，减少肾素分泌并增加钠排泄和肾血流量。第二代随机对照试验（含假手术对照组）持续证实该手术的有效性与安全性，无论患者继续用药、停药或患有难治性高血压，均能实现显著的24小时血压降低。RDN的降压效果在糖尿病、慢性肾病、心房颤动（AF）、老年及心肌梗死后或卒中高风险患者等亚组中均显著。国际指南现已将RDN纳入血压控制不佳及难治性高血压的推荐方案，特别指出eGFR ≥40 mL/min/1.73 m²的患者应转诊至专科中心。
来自3,200多名患者的临床试验和注册研究长期数据显示，RDN术后血压降低效果可持续3年，并在主要疗效终点达成后维持5年。18项研究（n=2,212；平均随访4.4年）的荟萃分析显示，诊室血压平均降低23 mmHg（15项报告；p<0.05），动态收缩压平均降低13.6 mmHg（11项报告；p<0.05），同时降压药物使用数量和eGFR值均下降。未发表的8-10年长期数据（n=384）表明，RDN术后8.7年随访中，24小时动态收缩压显著降低15.7 mmHg，舒张压降低9.21 mmHg（Tsioufis未发表数据）。
赫林强调RDN的核心优势在于其"持续生效"特性——它独立于患者依从性、药物代谢动力学或给药方案，实现稳定的血压降低。安全性数据充分：三项荟萃分析均未发现肾功能受损证据，肾动脉狭窄发生率为0.2%，且无直接归因于手术的肾动脉损伤。
反对常规应用的证据
瑞士伯尔尼大学医院瑞士心血管中心的弗朗茨·梅塞利（Franz Messerli）指出，某些由器械制造商赞助的荟萃分析显示24小时收缩压降低3.6 mmHg，可能未能充分反映RDN的实际降压获益。梅塞利团队的荟萃分析同样证实射频消融和超声RDN相比假手术均具疗效。2025年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南承认部分试验中24小时动态血压有小幅（3-5 mmHg）但显著的降低，但非所有试验均如此。
梅塞利着重强调"个体患者反应差异显著"这一结论，并引用SPYRAL HTN-OFF MED概念验证试验数据：高达三分之一的患者术后血压无改善甚至升高。他承认经最大耐受剂量药物治疗后血压仍无法控制的顽固性高血压患者可能是最大获益群体。
尽管RDN于2023年获FDA批准，梅塞利提醒监管机构曾提示需谨慎看待其人群层面获益的不确定性。历史类比显示外科交感神经切除术的疗效常不可预测且短暂，因此应理性看待这一仍在发展中的领域，持续开展深入研究。
多学科视角与实践考量：小组及观众讨论
比利时阿尔斯特OLV医院的索菲·布鲁沃斯（Sofie Brouwers）指出，在此类辩论中，准确理解往往源于平衡对立观点而非选择极端立场。
与会者共识：尽管注册研究和随机对照试验证实RDN的有效性与安全性，但关于心血管事件的长期结局证据仍显不足，现有数据多来自易受选择偏倚影响的注册研究。需区分科学辩论（假手术对照随机试验）与真实世界辩论（注册研究结局数据），并亟需包含安慰剂对照的长期数据以明确交感神经成分变异性和血管重构与手术的关联。
器械相关并发症罕见（<1%）但不容忽视，严格患者筛选至关重要。需强调多学科团队筛选和持续患者管理的重要性。针对依从性差的患者，小组一致认为RDN可能是降低血压及未来心血管事件风险的有效选择，但临床医生需与患者探讨不依从原因——若患者对药物不依从，可能同样存在RDN术后随访不配合风险。
最新AHA/ACC指南明确指出血压降低幅度为-3至-5 mmHg，且部分患者无应答。重要的是，RDN并非替代药物（因患者血压未控），而是作为达标血压的补充手段。血压目标值存在个体差异，需持续监测患者症状并据此稳定病情。
核心结论
- RDN是心血管介入医学中少数具备假手术对照组的干预措施之一
- RDN假手术对照试验与国际注册研究证实，其对各类高血压患者表型具有长期、显著的降压疗效和安全性
- 现行指南已为RDN应用奠定基础
- RDN满足了高血压诊疗中的未竟需求，患者期待更多治疗选择
RDN为特定高血压人群（尤其难治性/顽固性患者或心血管并发症高风险者）提供了关键解决方案，但需在强有力的多学科监督下实施。高血压病理机制复杂多元，亟需更长效药物或替代方案。临床试验患者筛选流程复杂，需多学科团队协作以预防和减少受试者心血管事件及死亡，并确保入选患者获得长期获益。此外，长期认知功能保护与心血管风险降低可能要求更早期（30-40岁起）实施全面血压控制。
超越动脉高血压的肾去神经术治疗效应：系统性综述与荟萃分析
RDN可作为难治性及血压控制不佳患者的辅助治疗方案。然而，交感神经过度激活不仅是动脉高血压的基础机制，也是多种其他疾病的共同病理基础。
本海报环节报告了一项遵循系统综述与荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南的系统性研究，通过检索PubMed、Embase和Cochrane Library等电子数据库，评估RDN对心房颤动（AF）复发、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、代谢参数、心力衰竭和舒张功能的影响。
纳入标准包括具有相关结局指标的随机对照试验和观察性研究，采用随机效应模型汇总效应量。最终纳入16项研究共818名患者。
研究结论显示RDN与以下改善相关：
- 联合肺静脉隔离术时，房颤无事件发生率显著提高（相对风险：1.30；95% CI：1.04–1.61；p=0.35；图2）
- 阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度呈改善趋势（图2）
- 空腹血糖水平降低
图2：阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度（通过呼吸暂停-低通气指数测量）改善趋势及房颤无事件发生率显著提高
AF：心房颤动；PVI：肺静脉隔离术；RDN：肾去神经术；RR：风险比
此外，RDN改善了左心室舒张功能，并优化了心力衰竭相关生物标志物（N末端B型利钠肽前体）及6分钟步行试验结果。
结论
本荟萃分析表明RDN在高血压之外具有多重获益，尤其体现在房颤负荷、睡眠呼吸暂停严重程度、代谢参数和心脏功能指标方面。这些发现支持RDN在血压调节和心血管健康中的更广泛作用。
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