注意缺陷多动障碍与轻度认知障碍/早期痴呆的临床关联 - 认知障碍

注意缺陷多动障碍与轻度认知障碍/早期痴呆：临床现实

核心要点

65岁以上老年人群中注意缺陷多动障碍（ADHD）患病率估计为2.18%至3.5%，但治疗率显著低于诊断率。
老年人群ADHD诊断因症状与其他认知障碍重叠及临床培训不足而复杂化。
现有研究表明ADHD药物在老年人群中可能改善症状且风险可控，但相关研究极为有限。
需进一步研究以应对老龄化ADHD人群的治疗需求，提升维持生活质量的策略。

让我们深入探讨老年人群ADHD诊断与治疗的复杂性，重点关注其患病率、共病情况及治疗挑战。

注意缺陷多动障碍（ADHD）已被确立为大多数儿童ADHD患者的终身神经发育障碍。然而，关于ADHD随年龄演变及其与轻度认知障碍（MCI）或早期痴呆关系的认知极为有限。预计美国65岁以上人口将从2022年的5800万增至2050年的8200万，增幅达47%。ADHD将成为影响这一老龄化人群健康的主要精神疾病因素之一。

ADHD在成人期的有效性及其持续影响已得到充分验证，但这些研究未涵盖40岁以上的成年人群。临床研究的缺失源于药物试验通常将65岁以上人群排除在外，主要出于误纳非ADHD认知障碍患者及受试者筛选标准的限制。

最新老年人群ADHD患病率数据来自多布罗萨夫列维奇等人的研究，该研究分析了32个数据库中的20项研究，样本总量达20,999,871人，其中41,420人确诊ADHD。通过社区样本验证量表诊断的ADHD患病率为2.18%（95%置信区间1.51-3.16），而电子健康记录临床诊断的患病率仅为0.23%（95%置信区间0.06-0.15）。老年人群ADHD治疗率更低，约为0.09%（95%置信区间0.12-0.43），不足临床诊断率的40%。国际研究显示该人群ADHD患病率在2.8%至3.5%之间。针对18至74岁人群的ADHD患病率荟萃分析提示患病率可能随年龄增长而下降。需注意，临床人群的精神障碍患病率通常高于普通人群。

尽管过去20年成人ADHD文献不断积累，但精神病学、心理学、护理学、心理健康及初级保健等领域的专业培训项目对成人ADHD关注有限。因此，临床医生缺乏识别、诊断和治疗成人（尤其是老年患者）ADHD所需技能。临床知识缺失和认知偏见阻碍了老年人群ADHD的准确诊断。此外，是否对老年ADHD患者用药需权衡潜在生活质量改善（通常显著）与可控医疗风险。

诊断

老年人群伴随认知症状的ADHD诊断极为复杂，需考虑大量鉴别诊断。区分ADHD与其他共病的临床特征包括：症状稳定性（慢性 vs 波动性）、起病年龄（儿童期ADHD）、与事件的时间关联性（创伤性脑损伤、感染或新用药），以及认知症状性质（遗忘 vs 找词困难）。

临床医生常聚焦于近期数月或数年恶化的认知症状，将其归因于年龄因素，而忽视ADHD可能为既存疾病。许多老年ADHD患者儿童期未获诊断，部分原因在于数十年前ADHD认知不足。事实上，2006年国家共病研究复现数据显示，18至44岁ADHD成人中75%未在儿童期确诊。

评估过程存在两大临床挑战：鉴别诊断与共存疾病。首要挑战是ADHD症状（如注意力不集中、易分心、冲动）具有非特异性、跨诊断特征。医生需判断注意力不集中是否影响日常功能并归属特定诊断类别。例如，抑郁症与ADHD共病患者中，注意力问题应归因于抑郁症还是ADHD？焦虑症与ADHD共病时，冲动行为（言语或行为）应归因于ADHD、轻躁狂状态还是物质滥用？若多种障碍并存则更复杂。

鉴别诊断可 broadly 分为医学、精神及心理因素，每类再细分为急慢性亚类。医学因素包括：（1）急性事件（创伤性脑损伤、轻度谵妄）；（2）导致认知症状的慢性疾病（酒精/物质使用障碍、多发性硬化、狼疮）；（3）已知引起认知软症状的药物（如化疗药、托吡酯、锂盐、丙戊酸、抗胆碱能药）。精神疾病方面，急性障碍可能表现为重度抑郁发作；慢性精神障碍则可能包括难治性重度抑郁症或持续数月/年的创伤后应激障碍。由慢性情境压力引发的焦虑和/或抑郁心理体验也可能降低认知表现，但未达主要精神障碍诊断标准。成人ADHD临床挑战见图表。

若老年患者存在终身ADHD病史且近期数月/年认知症状恶化，需追问：精神层面（ADHD是否恶化或产生药物耐受？）、心理层面（环境需求是否增加或支持系统丧失？）、医学层面（是否存在其他医学进程？）。

神经心理学测试对诊断或区分老年人群ADHD与其他认知困难帮助有限。60岁以上ADHD成人多项测量表现正常。尽管老年人群ADHD患者在某些神经心理学测试（如斯特鲁普任务反应抑制）可能存在缺陷，但未观察到一致缺陷模式。鉴于此结果，不建议将神经心理学测试用于诊断鉴别。任何测试结果均需结合临床背景和症状史解读。

成人ADHD存在多种验证症状量表，临床常用包括成人ADHD自评量表（6项筛查版）和18项症状清单。尽管三种量表（温德犹他评定量表、 Barkley儿童期与当前症状量表）在65-80岁人群中经过研究，但因其专属性质未广泛用于临床。老年人群儿童期症状回忆偏见可通过佐证信息缓解，以记录症状和功能损害的慢性病程。

鉴别诊断

《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》现已将"轻度认知障碍"更名为"轻度神经认知障碍"（MND）。MND诊断标准包括：（1）基于个体、知情者或医生主诉，或标准化神经心理学测试证实的单一或多个认知领域轻度下降；（2）认知缺陷不影响独立生活能力；（3）其他精神障碍无法更好解释缺陷。尽管ADHD与MND认知症状多有重叠，但MND存在ADHD少见的特定缺陷，可通过特定神经心理学测试检出。语义缺陷（如找词困难、拼写错误、词语替代、泛用"东西"或"事物"）更具MND特征，常见于痴呆、脑卒中和创伤性脑损伤，但ADHD中罕见。临床访谈中可观察或询问此类语义缺陷表现。

评估认知困难的老年患者时，常将报告症状归为年龄相关因素，而未评估病前认知状态。这些症状可能是长期ADHD、新发年龄相关衰退或MND。鉴于ADHD与MND的异质性，症状重叠使横断面评估难以区分两者。若症状始于儿童期且终身慢性，则强烈提示ADHD。但若ADHD患者称症状近2-3年恶化，是否ADHD随年龄加重？目前无证据支持此观点。因此是否存在第二进程？ADHD患者是否痴呆风险更高？两种障碍能否共存？评估时如何区分？

诊断过程的第二大挑战是频繁共存的精神及医学疾病。由于症状的跨诊断特性，认知行为症状的横断面评估难以准确区分ADHD与共病。症状组合虽需考虑鉴别诊断，但临床结论极少非此即彼——常涉及并发进程可能性。共存障碍导致的认知症状可能累加。除精神共病干扰外，共存医学疾病（如自身免疫疾病、既往脑外伤、结缔组织病、MND、痴呆、围绝经期）也可能引发认知困难，或解释主诉症状或加重ADHD认知表现。此外，治疗医学/精神疾病的药物可能引发认知症状。65岁以上人群中，三分之二的老年人处方至少3种药物。

老年患者认知主诉常促使医生进行医学或神经学检查以排除病因。神经退行性疾病值得警惕，近期流行病学研究将ADHD与阿尔茨海默病痴呆、路易体痴呆、帕金森病及基底节/小脑疾病等神经退行性疾病关联。认知症状恶化时，采用新批准生物标志物筛查阿尔茨海默病有助于明确ADHD与痴呆共存。此诊断将厘清心理教育方法并优化治疗序列。

老年人群共病情况

精神共病在年轻及老年ADHD人群中均常见。荷兰一项针对203名对照和23名平均年龄71岁ADHD患者的前瞻性研究显示，抑郁症和焦虑症发生率更高，自尊心更低，掌控感更弱。美国一项27名精神科门诊患者的小型研究显示抑郁症、焦虑症和双相情感障碍发生率更高。挪威国家ADHD组织针对50岁以上成年人的研究也证实抑郁症、焦虑症和双相情感障碍发生率升高。共存障碍下的认知问题可能源于累加效应。存在共病时，诊断优先级成为治疗序列的关键因素。

药物治疗

65岁以上人群ADHD药物研究极为匮乏。现有研究在疗效试验、耐受性及安全性评估方面均有限，因多数临床试验年龄上限为65岁。试验中50岁以上参与者比例可能较小，因身体疾病和用药等常规排除标准。美国食品药品管理局（FDA）批准的成人ADHD药物年龄上限为65岁，仅赖达金例外（上限55岁）；向65岁以上患者处方ADHD药物属超说明书用药。

总体而言，ADHD药物（兴奋剂与非兴奋剂）存在血压和脉搏波动风险，需临床监测。埃尔默团队评估了55-84岁受试者赖达金的安全参数，但研究者结论指出未见年龄相关脉搏和血压趋势。少数成人使用兴奋剂治疗会导致需临床干预的血压升高。需注意，ADHD已被证实为心血管疾病的独立风险因素，年轻成人风险比更高（风险比2.49；18-30岁），老年成人风险比相对较低（风险比1.22；61-73岁）。此关联在向老年患者处方药物的医生中认知不足。

随机对照试验尚未确立ADHD药物对老年ADHD患者的疗效和耐受性。一项针对50-72岁（平均56.1±5.0岁）成人ADHD患者的多层缓释哌甲酯制剂随机安慰剂对照试验事后分析显示，ADHD-5评定量表总分较安慰剂改善。最常见不良事件为失眠和头痛。挪威一项149名50岁以上ADHD成人调查显示，63.8%正在服用ADHD药物，23%未用药。用药患者报告注意力和日常需求管理能力优于未用药者。研究还发现，使用缓释哌甲酯制剂可预测更长治疗持续时间。两项针对老年ADHD患者的小型观察性研究报道，兴奋剂药物可改善症状且无严重不良反应。目前无针对老年ADHD患者使用阿托莫西汀或维洛沙嗪的发表研究。

关于MCI的兴奋剂治疗，存在一项小型（n=15）3天随机双盲安慰剂对照试验，受试者平均年龄76±6.6岁，使用哌甲酯。第3日最大日剂量30mg时，非语言记忆显著改善，但语言记忆未改善。美国神经病学会2018年《临床指南更新摘要：轻度认知障碍》未将哌甲酯或安非他明列为MCI治疗方案，因缺乏发表文献。