心血管疾病(CVDs)被认为是全球死亡的主要原因，动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)被确认为导致这些死亡的主要因素。在中东地区，由于遗传易感性、快速城市化、饮食转变和久坐行为的复杂相互作用，近年来ASCVD的负担有所加重。这种转变使该地区成为预防心脏病学的焦点，特别是关于标准可调节风险因素(SMuRFs)，这一术语涵盖了吸烟、高血压、糖尿病和血脂异常等已被确立且可预防的临床因素，这些因素显著增加了ASCVD的风险。
SMuRFs通常聚集在一起，对心血管健康产生协同有害影响，加剧血管损伤并加速疾病进展。它们的累积存在增加了不良结局的可能性，包括心肌梗死、脑血管意外(CVA)和心力衰竭。在中东等地区，由于根植于文化中的障碍和医疗服务获取的不一致性，SMuRFs的全面评估和管理仍然至关重要但发展不足。年龄进一步使ASCVD管理复杂化，作为不可调节的风险因素，它增加了对慢性肾病(CKD)和心力衰竭等合并症的脆弱性。随着该地区人口老龄化，越来越多的患者表现出多个相互交叉的风险因素，需要以患者为中心、分层的治疗方法，而非一刀切的模式。
近期中东数据显示，相当比例的ASCVD患者有多个SMuRFs，伴有LDL和甘油三酯升高以及HDL降低。此外，≥3个SMuRFs的存在与较高的复发性心血管事件发生率相关，突显了早期识别和针对性干预的必要性。
中东地区的社会经济转型和文化因素也影响了CVD风险的模式。经济发展和饮食习惯的改变导致肥胖和代谢综合征发生率上升，特别是在年轻人群中。早发性CVD的家族史，作为一种不可调节但具有临床意义的标志，进一步加剧了该人群的风险。早发性CVD是指在55岁前(男性)和65岁前(女性)发生的心脏病发作或中风等心血管事件。身体质量指数(BMI)升高已成为一个关键问题，全球研究证实，当与多个SMuRFs结合时，它与ASCVD有强烈的关联。
药物管理在二级预防中起着核心作用。他汀类药物、β-受体阻滞剂、抗血小板药物和降糖疗法是现代ASCVD护理的基石。证据表明，SMuRFs数量更多的患者更可能接受这些治疗。然而，处方实践和依从性的变异性仍然是一个挑战，通常受合并症负担、社会经济差异和临床惰性的影响。
尽管文献越来越多，但重要差距仍然存在。SMuRF聚集对个体心血管终点的确切影响，特别是在有早发性CVD家族史的人群中，尚未得到充分量化。此外，关于SMuRF负担如何影响中东地区真实世界中的药物决策的数据有限。本研究旨在调查SMuRFs与有早发性CVD家族史的中东ASCVD患者的心血管风险、疾病负担和治疗模式之间的关联。
研究设计
本研究采用了一种协调队列设计，整合了来自多个已建立的心血管登记处和约旦一项正在进行的国家队列的数据。具体来说，分析结合了2024年1月10日至8月20日期间前瞻性收集的约旦SMuRF-less研究(ClinicalTrials.gov标识符：NCT06199869)的数据，以及从中东六个预先存在的心血管登记处回顾性提取的数据。所有数据集都提供了关于人口统计学、心血管风险因素、合并症、药物和一年临床结局的标准化患者层面信息。
为确保跨来源的一致性和可比性，对每个登记处的变量进行了审查、调整，并根据统一的数据字典进行协调。所包括的登记处有：约旦首次经皮冠状动脉介入治疗登记处、中东年轻女性ASCVD中新型和经典风险因素研究、冠状动脉血运重建后存活十年或更长时间的研究、约旦心房颤动研究、约旦COVID-19大流行急性心血管事件研究等。所有数据均由训练有素的研究协调员使用标准化病例报告表收集。
研究设置
研究在约旦的多家医疗中心进行，并整合了来自中东地区心血管登记处的数据。对于约旦SMuRF-less研究，参与者从约旦9家医疗中心招募，包括三家社区医院、三家卫生部医院、两家大学附属医院和一家私立学术医院。这种全面覆盖确保了约旦人口的代表性样本。事后登记数据提供了来自中东其他地区的额外病例，反映了ASCVD表现和管理的多国范围。
纳入标准和暴露定义
研究涉及患有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患者，包括冠状动脉疾病(CAD)、中风、颈动脉疾病和外周动脉疾病。在CAD人群中，建立了不同的亚组，包括急性冠脉综合征(ACS)患者和表现为慢性稳定性心绞痛(CSA)的患者。他们根据标准可调节风险因素(SMuRFs)的数量分为三组：没有SMuRFs的参与者、一个或两个SMuRFs的参与者，以及三个或四个SMuRFs的参与者。
SMuRFs的定义
SMuRFs被定义为基于既定标准的二分变量。高血压(HTN)、2型糖尿病(T2D)、血清LDL-C水平升高和吸烟的诊断标准与先前研究中使用的一致。如果医疗保健提供者有先前诊断、使用抗高血压药物，或在住院期间新诊断且收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg的重复测量，则诊断为高血压。2型糖尿病的定义是先前诊断、使用降糖药物，或血红蛋白A1c水平≥6.5%。如果参与者在过去一年内定期吸烟，则被分类为当前吸烟者。
伦理考虑
这项观察性研究遵循了《赫尔辛基宣言》中 outlined的伦理原则。伦理批准已从所有参与机构获得，包括约旦安曼Istishari医院机构审查委员会/独立伦理委员会的批准(ID编号：IRBIG/AH/11/01/24)，日期为2024年1月11日。本研究已在ClinicalTrials.gov注册，参考号为NCT06199869。
结果
表2展示了总研究样本(N=1859)的社会人口学和临床特征，按SMuRFs组分层：无SMuRFs(第1组，n=48)、一至两个SMuRFs(第2组，n=903)和三至四个SMuRFs(第3组，n=908)。三组之间的年龄存在统计学显著差异(p<0.001)。无SMuRFs组最年轻，平均年龄为51.9±12.7岁，而有三至四个SMuRFs的参与者最年长，平均年龄为57.1±10.1岁。
慢性合并症的患病率根据SMuRF状态显著变化。具体来说，慢性肾病(CKD)和心力衰竭的病史随着SMuRFs数量的增加而显著增加(p<0.001和p=0.018)。高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟的患者比例在SMuRFs组中逐渐上升(所有p<0.001)。身体质量指数(BMI)在SMuRFs数量更多的参与者中显著更高(p<0.001)，从第1组的平均27.1±3.6 kg/m2增加到第3组的29.3±5.0 kg/m2。
关于脂质参数，低密度脂蛋白(LDL)水平在各组之间显著不同(p=0.007)，第2组观察到最高的平均LDL(121.4±48.8 mg/dL)。甘油三酯水平在各组之间不同(p<0.001)，随着SMuRFs数量的增加而增加；最低水平记录在无SMuRFs组(54.7±97.9 mg/dL)，最高在第3组(144.0±186.2 mg/dL)。
表3概述了SMuRFs组之间心血管相关药物的使用情况。第3组患者使用他汀类药物和阿司匹林的比例显著高于第1组患者(94.8%对87.5%)(p=0.032)。β-受体阻滞剂使用也观察到类似趋势，第3组76.0%的患者接受这些药物，而无SMuRFs组为66.7%(p<0.001)。口服降糖药物的使用在各组之间有所不同，第3组(三至四个SMuRFs)使用率最高(28.6%)，无SMuRFs组最低(2.1%)(p<0.001)，这与该组糖尿病高发率一致。
讨论
本研究考察了SMuRFs与有早发性CVD家族史的中东ASCVD患者的心血管风险、疾病负担和治疗模式之间的关联。结果表明，社会人口学特征(如年龄、性别和健康行为)与SMuRFs的流行率之间存在关联，这可能影响健康结局。
年龄是一个关键变量；有三至四个SMuRFs的患者往往比没有风险因素的患者年龄大得多。这一观察结果与证据一致，表明心血管风险因素的流行率随着年龄增加而增加，老年人群的血脂异常、高血压和糖尿病发生率更高。
对患者组间身体质量指数(BMI)的分析揭示了重要趋势。更高的BMI值与SMuRFs的更大聚集相关，特别是在第3组个体中，其平均BMI处于肥胖范围内。这支持了表明肥胖与增加的心脏代谢风险和心力衰竭等慢性疾病之间存在联系的证据。中东地区心力衰竭的发病年龄比西方队列早，可能早达十年，这可能归因于更早和更频繁地暴露于糖尿病、肥胖和高血压等风险因素。
对脂质谱的检查显示，与其它组相比，有三至四个SMuRFs的患者往往具有更高的甘油三酯水平，以及增加的LDL和降低的HDL。这些发现强调了监测甘油三酯水平作为心脏代谢风险的独立标志物的重要性。
有三至四个SMuRFs的患者中CKD和心力衰竭的患病率更高，符合相加性合并症模式；这些发现强调了对具有多个心血管风险因素的患者进行仔细监测的必要性。
在药物管理方面，他汀类药物和阿司匹林被广泛使用，在有三至四个SMuRFs(G3)的患者中使用率最高。β-受体阻滞剂处方在第3组(76.0%)中比其他组更频繁，反映了与更高合并症负担的关联。最突出的药物使用是口服降糖药物，在G3中比其他组更为常见。鉴于中东地区的糖尿病患病率在全球最高，这一趋势符合2型糖尿病(T2DM)的重大负担。
总之，本研究表明，在有早发性CVD家族史的中东ASCVD患者中，更高的SMuRFs计数与更大的心脏代谢负担、合并症患病率增加以及更强化的药物管理相关联。有三至四个SMuRFs的患者往往表现出更高的年龄、BMI、甘油三酯和LDL水平，这些都是心血管风险的既定标志物。
然而，本研究有重要局限性。首先，观察性队列设计限制了因果推断。其次，非常小的无SMuRFs组(n=48)降低了统计效力。第三，潜在的选择偏差和登记处之间的异质性可能影响了结果。第四，超出中东地区的可推广性有限。
结论
本研究强化了在中东地区，特别是在有早发性CVD家族史的个体中，早期、针对性和文化定制的心血管风险降低策略的迫切需要。可调节风险因素的聚集突显了不仅针对个体行为，而且针对更广泛的医疗保健系统挑战的综合预防和管理方法的重要性。加强筛查计划、提高公众意识和优化治疗方案可能有助于减轻该地区ASCVD不断升级的负担，并改善高风险人群的长期结局。
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