摘要
脑内出血是指发生在脑内的出血，可能由直接创伤或结构性疾病过程引起。全球范围内年龄标准化死亡率正在下降，特别是过去20年，但病例数量、发病率以及伤残调整生命年和死亡人数仍在上升。尽管发病率仅为缺血性卒中的一半，但脑内出血（创伤性或自发性）导致的发病率和死亡率高于缺血性卒中，而像再灌注治疗那样已确立的治疗策略仍然是遥不可及的梦想。本文对所有相关文章进行了选择性回顾，涵盖了近期治疗方案和指南，并重点强调了手术方面和病理生理学。对文献进行了全面回顾，并探讨了创伤性和自发性出血管理之间的差异。对于这两种不同但相似的病理状况，应遵循病理生理学基础上的管理原则。了解病因可以揭示这种极其不幸且破坏性疾病的治疗前景。目前的关注点集中在疾病的手术管理上，而病理生理学往往被遗忘。
引言
颅内出血是指可能自发发生或由创伤等损伤引起的脑实质内出血。这是一种常见疾病，每年发病率约为每10万人25例。由于血管机械性破裂导致神经元损伤，随后激活炎症级联反应，引起血脑屏障破坏和伴随的脑水肿，以及脑脊液流动受阻导致脑疝和死亡，使其具有致命性病程。它被视为医疗紧急情况，需要在临床表现基础上进行快速评估和治疗，并通过神经影像学研究确认诊断，以避免患者临床状况恶化，否则可能导致不良结局。本叙述性综述的目的是提供关于发病率、死亡率、颅内出血类型、并发症和治疗的一般知识，并将其与医疗实践相关联。
颅内出血
颅内出血（ICH）是一种破坏性疾病，可能是自发的（也称为非创伤性颅内出血）（SICH）或由创伤事件引起（TICH）。它是一种危及生命的状况，与儿童相比，在成人群体中更为常见，是导致死亡和残疾的重要原因。全球范围内，它占所有中风的27%。区分ICH类型为创伤性和非创伤性非常重要；当由非创伤性出血引起时，医生必须考虑不同的病因，如动脉大血管和小血管疾病、静脉疾病、血管畸形和止血障碍。此外，已证明TICH在年轻人群中更为普遍（在老年患者中，跌倒是最高原因之一），与SICH相比预后更好。
如上所述，ICH有两种类型。SICH在血管变形的情况下发生，特别是在老年人中，可能由血管障碍、血液学问题和高压发作引起。而TICH则是由物理性和创伤性事件引起的，其机制包括脑在颅骨内剧烈运动导致的对冲性挫伤，拉伸应变和脑本身克服血管阻力导致出血，或由冲击引起的冲击波导致血管破裂。事实上，两种类型的ICH都可能突然发作，出现神经功能缺损、意识改变、头痛、恶心和呕吐作为首发症状；患者也可能出现癫痫发作。症状可能因血肿位置而异，共济失调是小脑血肿的明确症状，而昏迷状态则表明脑干病变或具有占位效应的压迫性血肿。
创伤性或自发性颅内出血
创伤性脑内出血（TICH）
创伤性脑损伤（TBI）是一个具有全球影响的问题，会导致患者出现多种并发症和致命结局；这是全球死亡和残疾的主要原因之一。TBI的主要并发症之一是TICH，即中度或重度TBI后的颅内出血，发生在创伤后13%至35%的患者中。ICH体积的增加出现在近40%的病例中，在损伤后最初几小时内发生，可能导致不良结局（占位效应、难治性颅内高压和脑疝）；因此，它对患者的预后和结局有重要影响。创伤严重程度、高龄、多发病变和中线移位或池压缩是与ICH和血肿增长相关的几个因素。
自发性脑内出血（SICH）
如前所述，SICH由血管改变引起，在大多数情况下常见于老年人群。它分为两类，主要SICH发生在没有伴随血管畸形或凝血问题的情况下，而次要SICH则是由血管畸形引起的。病因可能因伴随疾病而异，包括高血压、脑淀粉样血管病（CAA）、动静脉畸形（AVM）、肿瘤和动脉瘤出血，这些都是最常见的原因，尽管可能还有其他病因，如动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ASH）、缺血性卒中的出血转化（HTIS）、静脉窦血栓形成、血管痉挛、病毒性脑炎、代谢障碍和肿瘤。与病因相关的ICH最常见部位是壳核外囊、丘脑、脑桥、小脑和脑室延伸的白质。
高血压
高血压可能出现在70%至90%的ICH患者中。中脑动脉豆纹分支的微动脉瘤，继发于脑小动脉平滑肌细胞的反应性增生和胶原沉积，通常会破裂。这些出血的经典定位是基底节（35-40%）、丘脑（10-20%）和小脑齿状核及脑桥（5-10%）。目前尚不清楚在ICH表现时，高血压是促成因素、原因还是结果；然而，当患者有未充分控制的高血压病史时，我们可以毫无疑问地怀疑它可能是出血的原因。在非对比计算机断层扫描（NCT）中，观察到外观平滑、均匀、圆形或椭圆形的血肿，以及与血肿后几天内逐渐扩大的薄层水肿相关联，涉及脑室周围白质和脑桥，在CT上产生不规则的低衰减区域，在MRI上产生T2高信号，这非常提示ICH继发于高血压微血管病变。患者的年龄也是识别ICH病因的重要因素，因为45岁以下患者的ICH原因与高血压不同。
脑淀粉样血管病
脑淀粉样血管病（CAA）占55岁以上正常血压患者所有非创伤性ICH的5-20%，是一种随年龄增长而增加的病理，是继高血压之后发展为ICH的第二大重要危险因素。在这种情况下，β-淀粉样蛋白沉积在毛细血管、小动脉和小皮层动脉中；这种沉积在脑干和基底节中很少见。这会导致血管壁变弱，可能导致脑微出血。将其与高血压相关出血区分开来的特征是其皮层、皮层下或皮层-皮层下定位，影响55岁以上正常血压的个体；出血通常为多发性和复发性，并延伸至蛛网膜下腔。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血
尽管SAH最常见的病因是创伤性的，但在非创伤性病因中，脑动脉瘤破裂占85%。SAH占所有脑卒中的5-15%，相关死亡率为12%至66%，但由于该疾病影响了相当比例的年轻患者并导致生产性生命年的丧失，因此在公共卫生问题上与缺血性脑梗死继发的中风具有同等重要性。通常识别的危险因素是女性性别、吸烟和高血压，重要的是要知道患者通常报告突然发作的头痛，他们将其描述为"一生中最严重的头痛"。当CT扫描呈阴性且临床怀疑度高时，通过无对比CT扫描或腰椎穿刺进行诊断。在CT扫描结果中，我们发现基底池密度增高、脑实质血肿以及具有大面积充盈缺损和钙化的巨大外观。为了防止动脉瘤再出血，建议通过手术夹闭或血管内栓塞来消除动脉瘤，这使得获得良好结果的可能性降低。当延迟时，促凝治疗可能有效，因为它降低了再出血的风险。
缺血性卒中出血转化
出血转化（HT）是急性缺血性卒中（AIS）的并发症，在CT或磁共振成像（MR）中观察到缺血组织中的任何出血。它被定义为"低衰减区域内任何程度的高密度"。HT可在AIS出现后许多患者的梗死区域中观察到（2%至40%）；此外，它通常与更高的发病率和死亡率相关。研究表明，与HT相关的一些危险因素包括高龄、非再通、高血糖、抗凝剂、抗血小板治疗和纤维蛋白溶解治疗。缺血后HT的原因和病理生理学很复杂，可能涉及血脑屏障（BBB）损伤或缺血再灌注（表1和表2）。
表1 ICH的病因和最常见位置[21]
表2 自发性和创伤性SAH之间的差异[12]
急诊室中患有ICH的患者
ICH的初始管理类似于早期缺血性卒中管理（气道、心血管和凝血问题管理），但在ICH中，一个主要目标是确定颅内压，这可能导致神经功能恶化和残疾甚至死亡等致命结局。但同样重要的是定位和估计出血量，以了解即将发生的脑损伤风险并确定患者治疗。控制血肿增长的重要性在于脑组织受压或脑脊液流出受阻的高风险，这将导致脑疝和死亡。神经影像学有助于跟踪血肿扩张并观察可能脑疝的可能性。此外，已证明颅内大量血液体积与受伤患者更高的死亡率相关。计算机断层扫描（CT扫描）是最常用的神经影像学测试，用于初始诊断，但磁共振成像（MRI）同样有效但需要更长时间。为了检测继发性病因，CT血管造影和MR血管造影用于在疑似患者中确定AVM或动脉瘤等作为ICH病因的条件。CT扫描有助于确定是否存在ICH以及出血或血肿体积的增加，这将产生占位效应和难治性颅内高压，需要手术干预，而MR通常用于确定出血的原因。
颅内压
颅内压的病理生理学由Monro-Kellie定律支配，该定律指出颅内内容物的总体积是恒定的，这些成分中任何一个的增加最初会填满体积只有几毫升的小潜在空间，但随后必须通过减少另一个颅内成分的体积来补偿，以避免ICP增加。体积和颅内压之间有着非常密切的关系。最初，压力随着体积的增加而略有增加，但当系统的阻尼机制被超过时，ICP显著增加。如果ICP接近平均动脉压（MAP），脑灌注受损，导致继发性缺血性病变。我们可以使用插入颅骨的设备通过两种机制测量颅内压：脑室导管系统（IVC）和脑实质导管系统。AHA/ASA指南建议首先使用侵入性较小的方法（如将床头抬高30°、镇痛和镇静至平静和不动状态、维持50至70 mmHg之间的最佳灌注压）来降低ICP，并且如果无效，则开始更侵入性措施。
为了控制颅内压，甘露醇是常用于脑肿胀和脑疝征兆的物质，但必须考虑重复剂量由于甘露醇的渗透性利尿作用而导致低血容量。此外，使用高渗溶液可能比甘露醇更有效。积极降低血压可以控制血肿增长，甚至在ICH是由破裂动脉瘤引起的情况下控制再出血，但降低可能导致急性缺血或梗死，因为脑灌注降低。
血压
ICH后，血压升高很常见，并已被描述为血肿增长、血肿周围水肿和不良结局的独立预测因子。有记录表明，存在一个处于危险中的脑组织区域，如果血压急剧下降，由于脑灌注压力降低，它可能变得缺血。此外，据信急性高血压（aHTN）会加重血肿增长；这种情况在收缩压>175 mmHg时更为严重。如前所述，关于确切的治疗性血压目标仍存在争议。指南建议在急性ICH发作后6小时内，降低血压（1小时内收缩压目标<140 mmHg）。一项使用CT灌注的小型和中型ICH的随机临床试验未显示与早期强化降低血压（SBP目标<140 mmHg）相关的血肿周围区域血流显著减少。在一项211名患者的临床队列中，他们接受了基于尼卡地平的标准BP降低方案，以在ICH开始后3小时内平均30分钟（范围15-45分钟）达到<160 mmHg的SBP目标，观察到最低SBP（<135 mmHg）组的结果最佳。AHA不推荐特定药物，但在降低BP的药物库中，我们发现尼卡地平输注5至15 mg/h，硝普钠输注0.1-10 μg/kg/min，拉贝洛尔每次15分钟5至20 mg的推注剂量和2 mg/min的输注，艾司洛尔推注250 μg/kg或输注25-300 μg/kg/min，肼屈嗪每30分钟5-10 mg或输注1.5-5 μg/kg/min，依那普利每6小时1.25-5 mg，起始剂量为0.625 mg IV，硝酸甘油输注20-400 μg/min。
癫痫发作
管理可能的癫痫发作很重要，需要了解早期癫痫发作发生在ICH后1周内，而晚期癫痫发作发生在ICH发作后第一周之后，即使癫痫发作不改变死亡率或最终结局，考虑长期癫痫发作后遗症也很重要。它们通常发生在8%至15%的患者中，可能是ICH患者的初始临床表现。这是由于脑完整性的急性破坏，伴随着生化改变，如兴奋性神经递质的过度释放和血液降解产生的毒性作用，导致皮层改变。在一项临床试验中，72名患者在自发性ICH后随机接受丙戊酸或安慰剂治疗。他们观察到接受丙戊酸治疗的患者不太可能出现早期癫痫发作。然而，在1年随访期间，两组之间的总体癫痫发作率没有差异。指南不建议常规使用抗癫痫药物来预防ICH后的癫痫发作。这些癫痫发作通常用苯二氮卓类药物或抗癫痫药物治疗。
发热
发热（>38.3°C）可能继发于ICH，已被确定为这些患者不良结果的因素。通常，未识别出感染源，但这可能与败血症、脑室内出血（IVH）、血肿周围炎症过程或ICH的蛛网膜下腔传播相关。可以使用退热药来降低轻度发热，但已显示常规使用对乙酰氨基酚对体温控制无益。在动物模型中，诱导低温会降低血栓素和促炎细胞因子等一些介质；这相应地减少了血肿周围水肿。外部冷却设备可在某些临床环境中使用，但尚未显示能改善结果。尽管控制发热未显示有益，但维持正常体温是合乎逻辑的，因此建议预防继发性脑损伤。
止血治疗
血肿通常从活动性出血扩散，这是不良结果的预测因子。因此，ICH患者可能从早期止血治疗中受益。在凝血功能障碍患者中，ICH的预后更差，应逆转这种情况，因为血肿扩张率和扩张持续时间增加。根据上述情况，有必要尽快去除抗凝剂。文献表明，与维生素K拮抗剂（VKAs）相关的ICH临床结局较差。因此，VKAs应停用，在国际标准化比值（INR）升高的患者中，需要采取快速措施来逆转VKAs的效果。传统上，为了纠正INR，静脉注射5-10 mg维生素K，随后重复输注新鲜冰冻血浆（FFP），直到INR为1.4或更低，并使用凝血酶原复合物浓缩物（PCC）。非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）如达比加群的逆转仍在研究中。最近，idarucizumab作为一种旨在逆转达比加群抗凝作用的单克隆抗体，已作为NOACs的首个解毒剂引入医疗实践。在非凝血功能障碍ICH的情况下，给予重组因子VIIa（rFVIIa）等促凝剂仍在研究中。一项临床试验表明，rFVIIa可以限制血肿增长，但未显示临床结局改善，并增加了动脉血栓栓塞事件的风险。由于这些结果，除非用于与血友病相关的ICH，否则不建议系统性使用。
手术管理
如果患者出现小质量病变或中线移位小于5 mm，应通过密切监测的保守管理进行处理；否则，如前所述，导致更高中线移位的颅内出血增加、难治性高颅内压以及可能导致脑疝的质量效应需要手术管理。这种治疗清除了血肿并限制了继发性损伤和进一步并发症；有两种常见的手术干预方式：一种是开颅清除血块，另一种是使用溶栓剂的微创手术。对于出现神经功能恶化、意识丧失、脑疝或高颅内压征兆的患者，必须考虑神经外科干预。
对于有质量效应和中线移位的幕上出血，建议采用额颞顶开颅方法。减压性颅骨切除术通常推荐用于水肿和高颅内压治疗，有助于引流导致上述中线移位的高血容量。对于硬膜下血肿，建议使用钻孔钻孔、钻孔钻孔、开颅、减压性颞下颅骨切除术和完全半颅切除术。
结局
结局由多种因素决定：病因（SICH或TICH）、患者年龄、就诊时昏迷深度和血肿位置。重要的是要考虑遭受ICH的患者有发生新的血管事件的高风险。在之前一项比较创伤性和自发性ICH的研究中，三分之二的TICH患者预后良好（根据GOS确定），而SICH患者中只有三分之一；这种差异可归因于TICH患者年龄较小。建议对ICH患者进行康复治疗。
调查或当前数据
如果想要治疗ICH病例，需要某些最低设施。这些包括神经科、神经放射科、神经外科和重症监护设施的团队，需要全天候训练有素的护士和医生。评估的常规部分应包括患者的严重程度评分评估以及相关病史和快速但彻底的检查。由于国家卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分在ICH患者中可能价值有限，因此外部验证的评分（如ICH评分）很有价值。非对比计算机断层扫描（NCCT）是一种常规可用且推荐用于ICH诊断的筛查工具，因为它对急性出血的敏感性增加。然而，识别SICH的继发原因（如潜在的结构性病变，包括血管畸形和肿瘤）至关重要，此外，假设基底节和后颅窝的出血是由于高血压，因此不需要进一步成像。然而，现在随着计算机断层扫描血管造影（CTA）的可用性，这是一种风险最小的广泛可用工具，每位呈现非创伤性SAH的患者都应接受CTA。此外，蛛网膜下腔出血的存在、血肿的非圆形形状、与ICH大小不成比例的水肿、不寻常的出血位置、肿块病变或静脉窦血栓形成的绳索征等放射学特征应警示存在继发原因，并导致更特定的血管成像，最低限度是CTA，而导管造影是该领域的金标准。此外，在一项109名患者的前瞻性分析中，发现CTA能够以高阳性和阴性预测值检测导致年轻（18至45岁）或非高血压患者急性自发性脑内出血的DSA阳性病理。血肿扩张是死亡率和最终结局的强烈预测因子。CTA"斑点征"是其重要预测因子，现在已有共识定义和分类标准（表3）。
表3 CTA斑点征的重要性和解释
对于急性SICH的成像，迫切需要标准化方法，这将减少不必要的数字减影血管造影（DSA）执行数量，同时不损害继发性ICH检测率。
知识空白
尽管尽了最大努力，仍存在某些知识空白。癫痫发作发生在3-17%的患者中，但没有证据表明预防性AED使用能带来更好的结局。此外，SICH患者通常不活动和偏瘫，因此有深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的高风险。因此，使用低分子量肝素至关重要，并且未显示对血肿增长有影响。CLOTS 1报告了2518名卒中患者（232名ICH），最终发现大腿长弹力袜并未减少DVT、肺栓塞（PE）或死亡。然而，CLOTS 2报告称，与大腿长梯度弹力袜相比，膝盖以下梯度弹力袜的DVT更为常见。CLOTS 3有2876名患者（376名ICH），报告称从住院当天开始的间歇性气压压缩减少了近端DVT的发生。更重要的是，这种效果在出血性卒中患者中尤为明显。
吞咽困难和误吸可导致误吸性肺炎。CHANT（脑血肿和NXY治疗）是一项测试NXY-059在自发性ICH患者中安全性和耐受性的试验。88%的安慰剂治疗患者报告了至少1个不良事件，而40%的ADEs是严重的（即导致住院时间延长、立即危及生命）或致命的。同时发生的卒中和心肌梗死并不少见。来自前瞻性奥地利卒中单元注册表的数据包括4984名ICH患者，发现0.3%的患者在中位持续3天的时间内发生了心肌梗死。因此，应在开始口服摄入前对所有患者进行吞咽困难的正式筛查，以降低肺炎风险，应在ICH后对心肌缺血或梗死进行ECG和心脏酶检测的系统筛查。
无论是通过开颅、钻孔还是通过内窥镜或导管尝试去除ICH，至今仍存在争议。最近对三项STICH（颅内出血-1、2和创伤的外科试验）试验的荟萃分析可能已经定义了在特定时间段内可能从手术中受益的特定亚组患者。Mendelow简明地指出："对于意识水平在出血发作后8小时内降至13以下的浅表自发性幕上脑叶血肿患者，开颅术可能是必要的。"
结论
ICH位置可能指明出血病因，硬膜下和硬膜外血肿是由于创伤性损伤，而脑实质内、中脑周围或蛛网膜下腔出血可能是由于血管病因。对于全科医生来说，了解颅内出血类型的差异以改善初始管理非常重要。
缩写
ICH：颅内出血
SICH：自发性颅内出血
TICH：创伤性颅内出血
TBI：创伤性脑损伤
CTA：计算机断层扫描血管造影
【全文结束】