口服抗凝治疗与无抗凝治疗对颅内出血合并房颤患者中风预防的效果：随机对照试验的更新荟萃分析Oral anticoagulation versus no anticoagulation for stroke prevention in patients with intracranial haemorrhage and atrial fibrillation: an updated meta-analysis of randomised controlled trials | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

摘要

背景

口服抗凝治疗（OAC）可有效降低房颤患者的卒中风险，但其在颅内出血（ICH）后的应用因出血顾虑存在争议。本研究旨在更新OAC对既往ICH且合并房颤患者的疗效和安全性证据。

方法

依据系统综述和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）指南，系统检索PubMed、Scopus和EMBASE中比较OAC与无抗凝治疗的随机对照试验（RCT）。主要结局为缺血性卒中和复发性ICH，次要结局包括全因死亡、心血管死亡、主要不良心血管事件（MACE）、重大出血及"净临床获益"（首次缺血性卒中和首次复发性ICH的复合终点）。采用随机效应模型计算风险比（RR）及其95%置信区间。

结果

共纳入4项RCT的653名参与者。抗凝治疗组缺血性卒中风险显著降低77%（RR 0.23，95%CI 0.06-0.91），但复发性ICH风险增加260%（RR 3.60，95%CI 1.40-9.30）。全因死亡（RR 0.93）、心血管死亡（RR 1.01）及净临床获益（RR 0.72）无显著差异。抗凝治疗显著增加重大出血风险（RR 2.49）并降低MACE风险（RR 0.64）。

结论

对既往ICH合并房颤患者，OAC可降低缺血性卒中风险但增加复发性ICH风险。

PROSPERO注册号 CRD42025637606

研究进展

本研究通过纳入PRESTIGE-AF试验，首次量化分析了抗凝治疗在缺血性卒中与颅内出血间的风险平衡。研究显示：

1. 抗凝治疗组缺血性卒中发生率显著降低（RR 0.23），但颅内出血复发风险显著升高（RR 3.60）；
2. 净临床获益终点未见显著差异（RR 0.72），提示需权衡获益与风险；
3. 重大出血事件增加（RR 2.49）与MACE减少（RR 0.64）形成矛盾效应。

临床启示

这些结果揭示了对既往ICH合并房颤患者启动抗凝治疗的临床困境，提示：

1. 需开发基于个体化风险评估的治疗策略；
2. 可能需要替代性卒中预防方案（如左心耳封堵术）；
3. 应建立更精细的出血风险分层体系。

研究方法

纳入标准

检索2025年2月27日前发表的英文RCT，关键词包括："抗凝剂"、"心房颤动"、"颅内出血"及"随机试验"。最终纳入4项RCT（APACHE-AF、NASPAF-ICH、PRESTIGE-AF、SoSTART）。

数据分析

采用随机效应模型进行荟萃分析，评估异质性（I²统计量）。预设亚组分析包括脑叶出血与非脑叶出血患者。

主要发现

缺血性卒中

OAC治疗显著降低急性缺血性卒中风险（RR 0.23，p=0.037，I²=68.1%），其中SoSTART和PRESTIGE-AF试验为主要贡献。

颅内出血复发

抗凝治疗显著增加ICH复发风险（RR 3.60，p=0.008，I²=0.0%），该效应主要由PRESTIGE-AF试验驱动。

安全性

未观察到全因死亡（RR 0.93）和心血管死亡（RR 1.01）的显著差异，但重大出血风险增加（RR 2.49）。

争议与局限

1. 研究间异质性：APACHE-AF试验显示抗凝治疗无效，可能与研究设计差异有关；
2. 剂量效应：未分析抗凝强度与出血风险的剂量相关性；
3. 人群代表性：排除了特定高危人群（如脑淀粉样血管病患者）。

未来方向

1. 开展个体化数据荟萃分析（IPDMA），探索影像学标志物（如脑微出血）的预测价值；
2. 评估新型抗凝策略（如剂量调整的直接口服抗凝剂）；
3. 开发多维度风险预测模型（整合出血与缺血风险）。

【全文结束】