背景
肺静脉(PV)残端血栓(PVST)被认为是左上肺叶切除术(LUL)后脑梗塞(CI)的风险因素。我们开发了一套CI预防方案，旨在评估其安全性和有效性，并确定PVST的风险因素。
方法
该方案包括手术期间近端PV结扎、常规神经检查、皮下注射肝素、心电监测，以及术后第7天进行增强CT检查(CECT)。研究涉及73名在我院接受LUL的患者。我们检查了术后4个月内CI的发生率、术后房颤(AF)、其他并发症以及PVST。对接受CECT的患者评估了PVST的风险因素。
结果
术后4个月内未发生CI，也未出现与方案相关的并发症。术后AF发生在9名患者(12.3%)中；其中三例无症状。在64名接受CECT的患者中，5名(7.8%)出现PVST；所有患者均使用抗凝剂治疗。多变量分析确定PV口袋长度[比值比(OR)，1.29；95%置信区间：1.05–1.84；P=0.01]和术后AF(OR，15.18；95%置信区间：1.54–334.99；P=0.02)是PVST的独立风险因素。
结论
PV口袋长度和术后AF可能与PVST的发展有关。术后早期CECT有助于PVST的早期发现和管理，尤其适用于术后出现AF的患者。
关键词：肺部手术；脑梗塞(CI)；左上肺叶切除术(LUL)；肺静脉残端血栓(PVST)
重点摘要
主要发现
• 实施我们为接受左上肺叶切除术(LUL)患者制定的CI预防方案后，未发生脑梗塞(CI)。
• 7.8%的患者出现肺静脉残端血栓(PVST)，经抗凝剂治疗后，在4个月随访影像检查中显示改善。
已知与新知
• LUL术后CI和PVST的发生率高于其他肺叶切除术后。
• 肺静脉口袋长度和术后房颤(AF)与PVST相关。
意义与建议
• 我们的方案有效预防了术后CI，且无重大并发症。
• 在急性术后观察期，对于发现AF的病例，建议进行增强CT检查以评估PVST。
引言
术后脑梗塞(CI)是肺切除术后罕见的并发症，可能导致瘫痪或其他神经功能缺损，影响患者生活质量。据报道发生率在0.4%至1.1%之间。CI在左上肺叶切除术(LUL)后的发生率高于其他肺叶切除术(1-3)。高达30%的CI发生在术后7天内；其频率在30天后显著下降，并在4个月后趋于稳定(4)。对于高风险患者，术后第一周预防CI是必要的。
肺切除术后CI的一个原因被认为是肺静脉(PV)残端(PVS)或心脏心房中的血栓。这一假设基于PVS导致血流停滞，从而触发血栓形成的理论(5-7)。PVS血栓形成(PVST)在LUL术后比右侧解剖性切除术后更常见(30.8% vs. 4.9%)，95%的PVST事件发生在术后1周内(8)。通过近端结扎缩短PV残端可预防LUL术后CI(9-12)。尽管房颤(AF)也已知会导致血流停滞，从而引发血栓形成(13)，但在肺叶切除术后临床环境中尚未建立预防措施。在我院，一项预防CI的方案于2021年4月20日开始实施。本研究旨在确定PVST的风险因素，并调查我们CI预防方案的安全性和有效性。我们按照STROBE报告清单(可在
方法
研究设计与患者
这项单中心观察性研究比较了2021年4月20日开始实施CI预防方案后接受LUL的患者与此前5年(2016年1月1日至2021年4月19日)接受治疗的患者。方案如下：(I)手术期间尽可能近端结扎左侧上肺静脉；(II)术后72小时内每4小时进行一次护理神经检查；(III)术后7天内每日两次皮下注射肝素(5,000单位)；(IV)术后7天进行心电图(ECG)监测；(V)术后第7天进行增强CT(CECT)检查以检测PVST——如存在，则启动抗凝治疗，并在4个月后进行随访CECT。糖尿病患者且糖化血红蛋白A1c≥8%者术前需住院并由糖尿病专家治疗。吸烟者需在术前至少戒烟1个月。需要支气管成形术或血管成形术的患者被排除在研究之外。
在方案实施前5年接受LUL的148名患者中，4名(2.7%)发生CI，其中2名患者死亡。基于这一发生率，我们设定发生率阈值为5%，预期发生率为0%，以确定新引入的方案有效。在单侧α值为5%和90%统计功效的情况下，计算出所需的样本量为59名患者。因此，在方案实施后(2021年4月至2024年12月)纳入73名患者，以考虑可能的随访丢失。所有数据均前瞻性收集并记录。
方案中的手术细节和术后监测
PV结扎在心包外尽可能近端使用1-0丝线缝合，或在PV切断后使用内窥镜环扎装置(Endoloop, Ethicon, Raritan NJ, USA；或SurgiTie, Covidien, Dublin, Ireland)进行。如果PV结扎难以安全实施，外科医生可根据判断决定在不结扎的情况下切断PV。术后72小时内，护理人员每4小时进行一次神经检查，以密切监测CI症状的发展。手术当天晚上开始皮下注射肝素(每日两次，每次5,000单位)，剂量基于美国心脏协会推荐的静脉血栓栓塞预防剂量(14)。当患者恢复口服药物后，停止对原本服用口服抗凝剂的患者使用肝素。如果主刀外科医生根据术中发现(如大量出血)判断患者术后出血风险高，允许延迟或停止肝素给药。如ECG检测到AF，由心脏病专家酌情引入抗心律失常药物。对于肾功能不全或对造影剂过敏的患者，术后第7天或随访期间不进行CECT。对CECT诊断为PVST的患者，根据深静脉血栓治疗第九版CHEST指南的第二次更新引入直接口服抗凝剂(15)，并在术后4个月进行随访CECT。
结局指标
比较方案实施前5年治疗的患者与方案实施后治疗的患者在术后4个月内CI发生率、术后7天内AF发生率(包括持续性AF和暂时性AF)以及术后并发症。对术后第7天接受CECT的患者分析PVST发生率及其风险因素。使用Clavien-Dindo分类评估术后并发症(16)。在方案中接受CECT的患者中，使用0.5mm层厚的冠状面CECT影像测量PV口袋长度，从左侧上PV残端到左心房。测量由一名评审员完成。使用显示最长PV口袋的视图(图1)。
图1 左上肺叶切除术后肺静脉残端的影像显示在两种模式下。(A)增强CT的冠状面图像。PV口袋长度在红色虚线之间测量。(B)左上肺叶切除术后增强CT的三维图像。PV口袋长度由白色虚线指示。
统计分析
连续变量以带范围的均值表示，并使用非配对t-检验进行比较。分类变量以频数和百分比表示，并使用卡方检验进行比较。对于本研究中评估的结局，使用Firth惩罚逻辑回归估计调整后的比值比(ORs)(17)，考虑研究期间手术方法和手术时间变化可能导致的时间混杂，以解决稀疏数据和低事件率问题。当发生完全分离(一组中零事件)时，对2×2列联表额外应用Haldane-Anscombe连续性校正(所有单元格+0.5)(18)。使用Wilson得分区间(零事件的3规则)计算事件率的95%置信区间(19)。此外，使用Firth惩罚逻辑回归分析与术后PVST相关的风险因素，以应对低事件率。模型包括患者背景(年龄、合并症、抗血小板或抗凝药物治疗、术前化疗)和术后病程(术后AF、PV口袋长度)作为相关因素(2,4)。使用JMP Student Edition 18(JMP Statistical Discovery LLC, Cary, NC, USA)进行统计分析，这是R软件(www.r-project.org)的图形用户界面。
伦理声明
本研究经京都大学认证审查委员会批准(编号R2750，2020年12月)。所有患者均提供书面知情同意。本研究遵循《赫尔辛基宣言》及其后续修正案进行。
结果
患者特征
方案组和方案前组的患者特征及围手术期发现见表1。方案组中机器人辅助胸腔镜手术(RATS)的患病率较高[19例(26.0%) vs. 16例(10.8%)，P<0.01]，平均手术时间较长(238 vs. 211分钟，P<0.01)。在方案组的73名患者中，50名(68.4%)在心包外尽可能近端结扎PV。未进行PV结扎的原因多种多样。解剖学原因包括PV粗短以及近端分支。其他原因包括因使用钉书机切断PV而难以进行近端结扎。在RATS中，左侧上PV结扎的频率相对较低(3/19，15.7%)，这是因为左侧上PV是使用机器人钉书机切断的。在PV已预先使用钉书机切断的情况下，进一步近端结扎静脉在技术上具有挑战性。
表1
患者特征
| 变量 | 方案组(N=73) | 方案前组(N=148) | P值 |
|---|---|---|---|
| 年龄(岁) | 69.6 [48–88] | 68.5 [33–84] | 0.38 |
| 性别，女性 | 34 (46.6) | 67 (45.3) | 0.85 |
| 体重指数(kg/m²) | 22.4 [15.9–32.1] | 22.7 [15.4–32.3] | 0.49 |
| 吸烟包年≥20 | 29 (39.7) | 73 (49.3) | 0.17 |
| 适应症 | 0.053 | ||
| 原发性肺癌 | 64 (87.7) | 142 (96.0) | |
| 其他肿瘤 | 6 (8.2) | 5 (3.4) | |
| 感染 | 3 (4.1) | 1 (0.7) | |
| 术前化疗 | 6 (8.2) | 11 (7.4) | 0.83 |
| 合并症 | |||
| 房颤 | 4 (5.5) | 5 (3.4) | 0.45 |
| 高血压 | 27 (37.0) | 68 (46.0) | 0.20 |
| 高脂血症 | 24 (32.9) | 34 (23.0) | 0.11 |
| 脑梗塞 | 2 (2.7) | 6 (4.1) | 0.62 |
| 糖尿病 | 9 (12.3) | 17 (11.5) | 0.85 |
| 抗血小板或抗凝剂 | 10 (13.7) | 23 (15.5) | 0.71 |
| 手术入路 | 0.010 | ||
| VATS | 43 (58.9) | 112 (75.7) | |
| RATS | 19 (26.0) | 16 (10.8) | |
| 开胸手术(包括中转) | 11 (15.1) | 20 (13.5) | |
| 手术时间(分钟) | 238 [95–440] | 211 [105–526] | <0.01 |
| 失血量(mL) | 66.5 [0–508] | 78.8 [0–2,300] | 0.67 |
| PV结扎 | — | — | |
| 是 | 50 (68.5) | ||
| 否，因解剖学原因 | 6 (8.2) | ||
| 否，因其他原因 | 17 (23.3) | ||
| 皮下注射肝素 | 65 (89.0) | — | — |
| 数值显示为均值[范围]或n(%). PV, 肺静脉; RATS, 机器人辅助胸腔镜手术; VATS, 视频辅助胸腔镜手术。 |
所有已诊断AF的患者均接受抗凝治疗。这些患者的术后管理包括肝素给药，待胸腔引流管拔除后迅速恢复术前抗凝方案。在方案组中，9名(12.3%)未接受皮下肝素的患者中，4名因术中发现担心再出血而停止治疗。其余5名患者使用替代抗凝治疗：2名迅速恢复原方案，3名接受静脉肝素。
术后结果
CI和其他并发症的发生率见表2。方案组术后4个月内未发生CI(0/73例：0.0%，95%置信区间：0.0–4.1%)；相比之下，方案前组CI发生率为2.7%(4/148例，95%置信区间：0.1–5.3%；调整后OR 0.15，95%置信区间：0.00–1.57)。方案组9名患者和方案前组16名患者发生术后AF(分别为12.3%和10.8%；调整后OR 0.90，95%置信区间：0.36–2.12)。在方案组中，新发AF发生在术后第1天2名患者，第2天3名，第5天1名。均为暂时性AF。其中3名无症状，通过术后ECG监测发现。在4名有AF病史的患者中，术后ECG监测发现3名出现AF：1名患有慢性持续性AF，2名分别在第3天和第5天出现暂时性复发。
表2
术后并发症
| 变量 | 事件数/总数 | 发生率(95% CI)(%) | OR (95% CI)† |
|---|---|---|---|
| 脑梗塞 | |||
| 方案前 | 4/148 | 2.7 (0.1–5.3) | 参考值 |
| 方案组 | 0/73 | 0.0 (0.0–4.1) | 0.15 (0.00–1.57) |
| 术后房颤 | |||
| 方案前 | 18/148 | 12.2 (6.9–17.4) | 参考值 |
| 方案组 | 9/73 | 12.3 (4.8–19.9) | 0.90 (0.36–2.12) |
| 术后出血 | |||
| 方案前 | 0/148 | 0.0 (0.0–2.0) | 参考值 |
| 方案组 | 0/73 | 0.0 (0.0–4.1) | 0.78 (0.00–164.35) |
| 其他并发症 > 3级 | |||
| 总计 | |||
| 方案前 | 22/148 | 14.9 (9.7–21.4) | 参考值 |
| 方案组 | 12/73 | 16.4 (7.9–24.9) | 0.89 (0.38–1.98) |
| 持续性气漏 | |||
| 方案前 | 13/148 | 8.8 (5.2–14.4) | |
| 方案组 | 10/73 | 13.7 (7.6–23.4) | |
| 胸膜炎 | |||
| 方案前 | 2/148 | 1.4 (0.4–4.8) | |
| 方案组 | 1/73 | 1.4 (0.2–7.4) | |
| 乳糜胸 | |||
| 方案前 | 3/148 | 2.0 (0.7–5.8) | |
| 方案组 | 0/73 | 0.0 (0.0–4.1) | |
| 其他 | |||
| 方案前 | 4/148 | 2.7 (1.1–6.7) | |
| 方案组 | 1/73 | 1.4 (0.2–7.4) |
†, 调整后的比值比使用Haldane-Anscombe连续性校正(所有单元格+0.5)计算零单元格结局(脑梗塞、术后出血、乳糜胸)，并使用Firth惩罚逻辑回归(考虑手术入路和手术时间)计算无零单元格结局。发生率代表观察比例；95%置信区间使用Wilson得分区间计算(零事件的3规则)。CI，置信区间；OR，比值比；Ref，参考值。
关于术后并发症，方案组和方案前组3级或更高级别并发症的发生率无显著差异(16.4% vs. 14.9%；调整后OR 0.89，95%置信区间：0.38–1.98)。未观察到术后出血或与CI预防方案相关的并发症。无患者需要再次手术或术后更换胸腔引流管。
在方案组73名患者中，64名(87.7%)接受了术后CECT，5名(5/64=7.8%)检测到PVST。在未进行CECT的9名患者中，2名因肾功能不全，4名因造影剂过敏，1名因哮喘，1名因患者意愿。在5名PVST患者中，术后4个月的CECT显示3名血栓消退，1名血栓大小减小；剩余1名患者因辅助化疗导致肾功能不良未进行CECT。血栓消退后，对无术后AF的患者停止抗凝治疗，此后直至本分析未发生迟发性CI(图2)。
图2 所有诊断为肺静脉残端血栓的患者，增强CT均显示肺静脉残端部位存在造影缺陷区域。所有患者均开始抗凝治疗，4个月后重复影像检查显示造影缺陷改善。
PVST风险因素
总体患者特征以及有和无术后PVST患者的特征见表3。由于2名术后AF患者因肾功能不良或造影剂过敏未进行CECT，因此在剩余7名AF患者(3名慢性AF，4名新发AF)中进行后续分析。年龄、PV口袋长度和术后AF患病率在PVST组和无PVST组之间显著不同。多变量逻辑回归分析显示，PV口袋长度(OR，1.29；95%置信区间：1.05–1.84；P=0.01)和术后AF(OR，15.18，95%置信区间：1.54–334.99；P=0.02)是PVST的独立风险因素(表4)。此外，检查了PV口袋长度与PVST状态的分布(图3)，5名PVST患者中有4名PV口袋>2.5厘米。因此，我们检查了一个将PV口袋>2.5厘米作为解释变量的模型(表5)。该模型发现PV口袋>2.5厘米是PVST的独立风险因素(OR，22.6；95%置信区间：2.17–1120.45；P=0.01)。
表3
有和无肺静脉残端血栓患者的特征比较
| 变量 | 全部(N=64) | PVST(N=5) | 无PVST(N=59) | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄(岁) | 69.4 [48–88] | 76.4 [70–81] | 68.8 [48–88] | 0.05 |
| 性别，女性 | 29 (45.3) | 2 (40.0) | 27 (45.7) | 0.80 |
| 体重指数(kg/m²) | 22.5 [15.9–32.1] | 21.2 [17.1–25.3] | 22.7 [15.9–32.1] | 0.40 |
| 吸烟包年≥20 | 25 (39.0) | 2 (40.0) | 23 (38.9) | 0.96 |
| 原发性肺癌 | 55 (85.9) | 5 (100.0) | 50 (84.7) | 0.34 |
| 术前化疗 | 5 (7.8) | 0 (0.0) | 5 (8.4) | 0.49 |
| 合并症 | ||||
| 房颤 | 3 (4.6) | 1 (20.0) | 2 (3.3) | 0.09 |
| 高血压 | 24 (37.5) | 1 (20.0) | 23 (38.9) | 0.39 |
| 高脂血症 | 21 (32.8) | 3 (60.0) | 18 (30.5) | 0.17 |
| 脑梗塞 | 2 (3.1) | 0 (0.0) | 2 (3.3) | 0.67 |
| 糖尿病 | 8 (12.5) | 1 (20.0) | 7 (11.8) | 0.59 |
| 抗血小板或抗凝剂 | 8 (12.5) | 1 (20.0) | 7 (11.8) | 0.59 |
| PV结扎 | 43 (67.1) | 3 (60.0) | 40 (67.7) | 0.72 |
| 皮下肝素注射 | 58 (90.6) | 5 (100.0) | 53 (89.8) | 0.45 |
| 手术入路(仅数量) | 0.54 | |||
| VATS | 37 | 3 | 34 | |
| RATS | 17 | 2 | 15 | |
| 开胸 | 10 | 0 | 10 | |
| 手术时间(分钟) | 219 [104–440] | 254 [142–298] | 217 [104–440] | 0.83 |
| 失血量(mL) | 30 [0–449] | 0 [0–40] | 35 [0–449] | 0.18 |
| PV口袋长度(厘米) | 1.8 [1.0–3.2] | 2.8 [1.8–3.0] | 1.8 [1.0–3.2] | <0.01 |
| 术后AF | 7 (10.9) | 3 (60.0) | 4 (6.7) | <0.01 |
数值显示为均值[范围]或n(%). AF，房颤；PV，肺静脉；PVST，肺静脉残端血栓；RATS，机器人辅助胸腔镜手术；VATS，视频辅助胸腔镜手术。
表4
肺静脉残端血栓风险的多变量分析(PV口袋长度作为连续变量)
| 变量 | 比值比 | 95% CI | P值 |
|---|---|---|---|
| 年龄≥75岁 | 0.53 | 0.02–8.46 | 0.64 |
| 术前化疗 | 2.99 | 0.01–172.34 | 0.61 |
| 合并症(高血压、高脂血症、脑梗塞、糖尿病) | 0.68 | 0.04–7.41 | 0.75 |
| 抗血小板或抗凝剂 | 7.63 | 0.48–239.54 | 0.15 |
| PV口袋长度(0.1厘米增加) | 1.29 | 1.05–1.84 | 0.01 |
| 术后AF | 15.18 | 1.54–334.99 | 0.02 |
纳入分析的是术后第7天接受增强CT的64名患者。年龄(<75岁，≥75岁)作为二分变量纳入。"合并症"指患者至少有四种合并症(高血压、高脂血症、脑梗塞或糖尿病)中的一种时为1，无合并症时为0。考虑到仅有5例PVST病例的小样本量，95%置信区间被认为较宽。 AF，房颤；CI，置信区间；PV，肺静脉。
图3 有和无术后肺静脉残端血栓患者的PV口袋长度分布。PV，肺静脉；PVST，肺静脉残端血栓。
表5
肺静脉残端血栓风险的多变量分析[PV口袋长度作为二分变量(≤2.5厘米，>2.5厘米)]
| 变量 | 比值比 | 95% CI | P值 |
|---|---|---|---|
| 年龄≥75岁 | 0.52 | 0.02–7.27 | 0.64 |
| 术前化疗 | 2.16 | 0.01–130.57 | 0.71 |
| 合并症(高血压、高脂血症、脑梗塞、糖尿病) | 0.42 | 0.03–4.50 | 0.47 |
| 抗血小板或抗凝剂 | 6.12 | 0.43–114.32 | 0.17 |
| PV口袋长度>2.5厘米 | 22.64 | 2.17–1120.45 | 0.01 |
| 术后AF | 7.83 | 0.77–108.38 | 0.08 |
纳入分析的是术后第7天接受增强CT的64名患者。年龄(<75岁，≥75岁)和PV口袋长度(≤2.5厘米，>2.5厘米)作为二分变量纳入。"合并症"指患者至少有四种合并症(高血压、高脂血症、脑梗塞或糖尿病)中的一种时为1，无合并症时为0。考虑到仅有5例PVST病例的小样本量，95%置信区间被认为较宽。 AF，房颤；CI，置信区间；PV，肺静脉。
讨论
本研究旨在评估LUL术后CI预防方案的有效性和安全性。该方案基于先前研究的发现，重点关注PV结扎(9-12)、术后AF(13)以及PVST可能导致肺切除术后CI的假设(8)。结果表明，未发生CI、术后出血或严重并发症。尽管术后CI是一种罕见并发症，但基于我院以往数据，我们计算出需要59例才能证明方案的有效性。在本研究中，方案组73名患者中未观察到CI事件(0.0%，95%置信区间：0.0–4.1%)。这一窄区间表明在该方案下绝对风险较低，但也表明不能排除高达约5%的非零风险，应谨慎解读这些发现。此外，PV结扎期间的血管损伤和术后肝素给药后的出血是预期的并发症，对于并发症风险较高的患者，通过结合多种预防措施，不实施其中一项预防措施是可以接受的。方案组和方案前组在手术时间和手术方法上存在显著差异，不能排除这些差异可能影响了结果。据报道RATS手术时间较长且心血管并发症发生率较低(20)。在本研究中，方案组RATS手术更为频繁，这可能影响了结果；因此，我们不能明确断定我们的方案有效。然而，方案实施后未发生CI病例的观察被认为值得注意。此外，方案组和方案前组在AF、高血压、高脂血症、CI或糖尿病等传统血栓风险因素方面未观察到差异。
我们还前瞻性地检查了PVST的发生率和风险，PVST被认为是肺切除术后CI的原因。关于PVST形成的时机，目前没有明确证据，因此也没有CECT成像时机的明确依据。然而，先前报告显示高达30%的CI病例发生在术后7天内(4)。在本方案中，术后观察进行1周，CECT评估后决定出院。因此，CECT成像安排在术后第7天。Hattori等人报告称，30.8%接受LUL的患者出现PVST(8)。在我们的研究中，PVST发生率为7.8%，明显较低。这一显著降低可能反映了预防方案的益处。我们选择抗凝剂作为预防药物，基于PVS导致血流停滞从而触发血栓形成的假设(5-7)。特别选择了皮下肝素，因为它对患者和医务人员都易于实施，剂量基于标准且成熟的静脉血栓栓塞预防建议。虽然静脉肝素和口服抗凝剂被认为是更积极的预防措施，但由于它们对PVST的预防效果尚未确定，我们确定这两种措施相关的出血风险过高。在所有5名PVST患者中，基于静脉血栓栓塞治疗方案启动了积极的抗凝治疗，在4个月的随访影像检查中显示改善。在日本的一项关于肺切除术后CI的研究中，术后CI的发生率在30天后显著下降，并在4个月后趋于稳定(4)。肺栓塞的抗凝治疗建议至少3个月(21)。因此，对于确认血栓改善的患者，在停止抗凝治疗(前提是未发生术后AF)后，未观察到迟发性CI。预测PVST以及评估和治疗的适当时机被认为很重要。
多项研究报道，PV口袋过长会导致血流停滞，可能导致血栓形成(5-7)。通过近端PV结扎缩短PV口袋的有效性也已得到证实(9-12)。在我们的多变量分析中，PV口袋长度与PVST相关，这与先前报道一致。然而，在某些患者中，尽管进行了PV结扎，PV口袋仍为2.5厘米或更长。这可能是因为PV口袋长度取决于心包内PV的长度。一种解决方案是在心包内结扎PV。然而，在本研究中，31.5%的患者PV结扎困难或被认为高风险，这引发了对心包内结扎安全性的担忧。特别是在机器人手术中，PV结扎率相对较低。在我院，RATS期间使用钉书机近端切断PV，这可能导致许多外科医生认为在更近端结扎PV风险较高。或者，辅助孔与左侧上PV之间的距离可能太远，使得从辅助孔结扎PV困难。可能仅进行心包外近端PV结扎不足以预防具有长心包内PV段患者的CI；这类患者可能需要额外的预防措施。
术后AF也是PVST的风险因素。在方案组12.3%的患者中检测到，该亚组中PVST的发生率为42.8%。在9名术后AF患者中，6名为新发，其中3名无症状。6名新发病例中有5名发生在术后前2天。术后AF的存在与PVST的发展相关，可能增加了术后CI的风险。Kimura等人(2)报告称CI与术后心律失常之间无关联；然而，由于这是数据库研究，可能忽略了无症状AF。我们研究中50%的新发病例无症状；因此，建议在术后早期进行ECG监测以避免遗漏这些病例。考虑到PVST的高风险，强烈建议对发生术后AF的患者进行CECT。在无法进行CECT的情况下，应考虑其他影像学检查，如电影磁共振成像。此外，术后AF经常发生在术后早期，因此更早实施CECT，例如术后前3天内，可能提高其预防PVST导致的术后CI的有效性。
本研究存在若干局限性。首先，它是在单一中心进行的，样本量较小。特别是在多变量分析中，仅有5例PVST。需要多中心大规模研究更准确地证明有效性。其次，方案组和方案前组在一些背景因素上存在差异，包括手术实践的时间变化。尽管我们调整了手术方法和手术时间——两个时期之间存在差异的关键因素——但无法排除未测量的时间因素(如团队经验、麻醉方案、围手术期管理变化)导致的残余混杂，且在该历史对照设计中无法完全将方案效应与背景长期趋势分离。第三，9名患者因未进行CECT而被排除在PVST分析之外；其中2名患者有术后AF，因此可能低估了术后AF的影响。并非所有方案组患者都进行CECT这一事实可能引入了选择偏倚。此外，尽管进行了多变量分析以评估已知风险因素，但可能有其他潜在风险因素未包含在模型中。此外，尽管使用Firth惩罚逻辑回归和Haldane-Anscombe校正处理稀疏数据，但由于各种结局事件率低，导致置信区间较宽，表明存在残余统计不稳定性。未来研究应调查额外风险因素，并采用前瞻性随机设计建立因果关系。
结论
总之，在实施LUL术后预防CI的方案后，未观察到术后4个月内CI或严重并发症。7.8%的患者出现PVST，PV口袋长度和术后AF是与PVST相关的风险因素。术后早期CECT有助于PVST的早期发现和管理，尤其建议在术后出现AF的患者中使用。
致谢
我们感谢Edanz(
【全文结束】
