摘要
引言 焦虑障碍、强迫症(OCD)和创伤后应激障碍(PTSD)在儿童和青少年中较为普遍，可导致显著的功能损害。暴露认知行为疗法(CBT)是首选治疗方法，但约有一半接受治疗的青少年未达到完全缓解。功能失调认知——负面自动思维、适应不良信念和扭曲解释——被认为是CBT的关键目标，但在青少年中的证据参差不齐且统计效力不足。本研究将检验功能失调认知的变化是否能预测焦虑、强迫症和创伤后应激障碍症状的治疗效果，以及这种关联是否因个体特征而异。
方法和分析 将对5-18岁患有焦虑障碍、强迫症或创伤后应激障碍的青少年进行CBT随机对照试验开展个体参与者数据元分析(IPDMA)。检索策略包括APA PsycINFO、MEDLINE和Web of Science核心合集数据库，从建库至2025年9月8日。此外，还将筛查参考文献列表、试验注册库、灰色文献，并联系相关研究团队。符合条件的试验必须至少包含一种在治疗前和治疗后至少两次时间点进行的、经过验证的功能失调认知测量工具，以及在治疗后和随访时评估的临床结果。两个主要结局指标是：(1)儿童自报告症状严重程度和(2)临床医生评定的临床严重程度。功能失调认知评分、调节因素(年龄、性别、社会经济地位、共病)和主要结局将进行标准化处理。采用单阶段贝叶斯混合效应模型检验功能失调认知变化是否能预测主要结局的改善，以及这些效应是否受个体特征调节。缺失数据将在贝叶斯框架内使用多重插补法处理，研究层面的异质性将使用随机截距和斜率进行建模。
伦理与传播 所有数据集将去标识化并按照《通用数据保护条例》标准管理。每项纳入试验均已获得允许数据共享和再利用的伦理批准，对共享数据集的二次分析已获得阿姆斯特丹大学批准。研究结果将通过同行评议出版物、科学会议和开放共享分析脚本及标准化程序进行传播。
PROSPERO注册号 CRD420251139130。
优势与局限性
- 采用单阶段个体参与者数据元分析(IPDMA)方法，运用贝叶斯混合效应模型分析青少年焦虑障碍、强迫症或创伤后应激障碍患者接受认知行为疗法(CBT)期间功能失调认知的变化。
- 整合多个国际试验的数据提供了更大的统计效力，以检测个体层面的调节因素，并检验功能失调认知变化是否预测治疗结果。
- 汇总多个随机对照试验的个体参与者数据允许进行统一分析和所有变量的标准化处理。
- 代表性与可推广性将取决于符合条件试验所共享数据集的可用性、完整性和质量。
引言
焦虑障碍、强迫症(OCD)和创伤后应激障碍(PTSD)是儿童和青少年中最常见的心理困难，终身患病率在15%至20%之间。这些障碍与社会、学业和家庭功能的损害相关，并增加了发展共病障碍（如抑郁症和物质使用障碍）的可能性。尽管其患病率高且相关负担重，但许多受影响的青少年未能获得适当治疗，即使获得治疗，结果仍不理想。基于暴露的认知行为疗法(CBT)是这些疾病的当前金标准治疗，但约有一半接受治疗的青少年未能获得足够的症状缓解。尽管CBT的有效性一直是大量研究工作的焦点，但治疗效果在过去四十年中并未显著提高，且个体间差异很大。这些发现导致人们越来越一致地认为，青少年心理治疗研究必须超越"CBT是否有效"的问题，深入理解"CBT如何起作用"以及"对谁有效"，以改善CBT的个体结果。
在CBT中，暴露和认知重构被视为治疗焦虑相关障碍（包括强迫症和创伤后应激障碍）的关键工作要素。理论模型通常假设暴露和认知重构都通过纠正功能失调认知——维持焦虑和压力相关障碍的关于威胁、控制或脆弱性的适应不良信念——而起作用。然而，这一假设仅在成人中得到系统检验，越来越多的证据表明功能失调认知变化是CBT的关键机制之一。相比之下，关于青少年中这一机制的实证证据仍然有限且不一致。发育因素（如认知成熟或情绪调节能力）可能影响青少年如何参与暴露和认知重构，以及认知变化是否发挥核心机制作用。尽管一些研究报告称，青少年中功能失调认知的减少与症状改善相关，但其他研究仅发现部分支持这种关联。
方法学限制（如单臂研究设计占主导、样本量小以及功能失调认知操作化方式不一致）可能是导致这些混合结果的原因。此外，焦虑青少年的CBT结果表现出显著的异质性，表明CBT并非对所有儿童都以相同方式发挥作用。年龄、性别、社会经济地位和共病等个体特征可能调节治疗反应及其潜在机制。然而，大多数青少年心理治疗试验在统计上不足以检测可靠的机制或调节因素，尤其是当效应量为中等到小时，这增加了I型和II型错误的风险。要解决这些复杂问题——治疗期间功能失调认知变化是否能预测焦虑、强迫症或创伤后应激障碍症状，以及这种关系是否在不同亚组中有所变化——需要访问大型个体层面的数据集。
使用汇总级别数据的传统元分析在测试个体层面关联方面能力有限，并易受生态偏差和混杂因素的影响。个体参与者数据元分析(IPDMA)提供了一种强大而灵活的替代方案。通过汇总多个试验的去标识化参与者层面数据，IPDMA能够实现测量和协变量的标准化、缺失数据的统一处理，以及对参与者层面预测因子和关联的稳健统计建模，具有更高的统计效力。鉴于越来越多的试验包含经过心理测量验证的功能失调认知测量工具，IPDMA既是及时的也是必要的，可以更精确、更广泛地研究暴露基础CBT对谁以及如何最有效，其能力超过传统元分析。通过促进研究团队之间的合作和通过数据共享提高透明度，这种方法可以加速青少年心理治疗领域的累积知识建设，因为在该领域中，单个试验通常太小且统计效力不足，无法识别治疗反应的调节因素或机制。
据我们所知，本研究是首个调查功能失调认知变化作为青少年焦虑、强迫症和创伤后应激障碍CBT潜在机制的IPDMA。主要目标是检验治疗期间功能失调认知的变化是否能预测5-18岁青少年两个关键临床结果的降低：儿童自报告症状严重程度和临床医生评定的临床严重程度。次要目标是调查这些关联的强度或方向是否因个体特征而异，包括年龄、性别、社会经济地位、共病和基线认知扭曲水平。通过研究CBT反应的潜在机制和个体层面的调节因素，本研究旨在生成证据，以指导CBT的定制，从而更有效地满足个别儿童和青少年的需求。
方法
纳入标准
研究设计
研究必须是随机对照试验(RCTs)，包括集群RCTs和原始RCTs的随访或二次分析，在任何环境中进行。试验必须评估CBT干预并报告其治疗效果。对照组可包括被动对照（例如等待列表）、常规治疗、其他心理干预或药物治疗。
人群
参与者必须是5至18岁的青少年，患有以下《精神障碍诊断与统计手册》(DSM)定义的疾病之一：广泛性焦虑障碍、分离性焦虑障碍、社交焦虑障碍、特定恐惧症、选择性缄默症、强迫症或创伤后应激障碍。诊断必须使用结构化或半结构化诊断访谈（例如焦虑障碍访谈量表）确定。如果焦虑、强迫症或创伤后应激障碍是治疗的主要焦点，则针对共病人群（例如自闭症谱系障碍、抑郁症、注意力缺陷多动障碍）的研究将被纳入。仅针对慢性医疗或神经发育障碍人群的试验将被排除。
结局
研究必须报告与焦虑、强迫症或创伤后应激障碍症状相关的结局。合格的结局包括临床医生评定的临床症状严重程度（例如临床严重程度评分(CSR)）或经过验证的儿童自报告症状严重程度测量。为允许对认知变化进行纵向分析，研究必须包括最少三个评估时间点（通常为治疗前、治疗后和随访），并且必须包括至少一种在最少两个时间点（治疗前和治疗后）进行的经过验证的功能失调认知测量。符合条件的功能失调认知测量被定义为评估与青少年焦虑、强迫症或创伤后应激障碍相关的负面自动思维、适应不良信念或扭曲解释的工具。常见示例包括儿童自动思维量表、儿童创伤后认知量表或儿童负面认知错误问卷。
语言和发表状态
将纳入以英语、荷兰语或德语发表的研究。只要试验满足所有纳入标准并且作者愿意在适当的伦理批准下共享个体参与者数据，将考虑已发表和未发表的数据。
患者和公众参与
患者组织参与塑造了本研究的设计，以确保从患者角度考虑其相关性和可行性。计划在整个研究过程中继续与该患者组织和患者小组合作，他们还将参与研究结果的报告和传播。
研究检索与选择
本方案遵循系统评价和元分析方案的首选报告项目(PRISMA-P)指南。在撰写本文时，系统检索已完成，并已确定潜在合格的研究。已联系这些试验的作者以确认资格并邀请合作。几位试验者已共享个体参与者数据，而其他人表示在最终资格检查（即数据集获取过程）后愿意共享数据。
于2024年4月5日进行了系统文献检索，并于2025年9月8日更新，以识别评估青少年焦虑、强迫症或创伤后应激障碍暴露成分CBT的随机对照试验。在三个电子书目数据库中进行搜索：APA PsycINFO（通过Ovid）、MEDLINE（通过Ovid）和Web of Science核心合集。选择这些数据库是因为它们全面覆盖了心理和医学研究。Scopus和Embase被审查为潜在的额外来源，但由于与已包含数据库的内容重叠较大，未正式搜索。检索策略由信息专家合作开发。它结合了控制词汇（例如MeSH术语和主题词）和自由文本关键词，用于三个核心概念：(1)功能失调认知（例如负面自动思维、扭曲解释），(2)目标人群（患有焦虑、强迫症或创伤后应激障碍的青少年）和(3)年龄范围（5-18岁青少年）。每个数据库的完整检索策略见在线补充材料。所有检索结果导入Zotero参考管理软件并去重。两名审阅者独立筛选标题和摘要。获取被认为可能符合条件的研究的全文，并使用预先指定的纳入标准由两名审阅者独立做出纳入决定。分歧通过共识解决，或在需要时由第三名审阅者解决。当基于已发表信息无法确认资格时，将联系作者寻求澄清。符合条件的试验者被邀请合作，并要求提供所有随机参与者的去标识化个体参与者数据(IPD)，包括可能未在已发表稿件中报告的数据。仅当作者同意共享IPD并且已获得或可以确认数据共享的伦理批准时，研究才会被纳入IPD元分析。
为补充数据库检索，我们将筛查相关系统评价和纳入研究的参考文献列表。还将考虑灰色文献，通过扫描Google Scholar。将搜索临床试验注册库，并在需要时标记以供未来检索更新。除了联系通过数据库检索确定的合格研究的作者外，我们还将通过电子邮件、专业网络和科学会议联系相关研究小组的调查员，以识别额外的合格试验。
数据共享程序
我们将邀请合格试验的主要调查员加入合作并贡献所有随机参与者的去标识化IPD，包括未在已发表稿件中报告的数据。将提供一份附带文件，详细说明请求的变量列表及其定义，以纳入合并的合作数据集。这些将包括诊断状态、症状和功能失调认知测量、人口统计信息（例如年龄、性别、社会经济地位）、组分配和所有相关时间点（例如基线、治疗后和随访）。如果在三次后续提醒后仍未收到主要调查员的回复，我们将联系出版物上列出的所有其他合著者。
贡献站点将被鼓励共享仅包含请求变量的清理数据集。但是，如果不可行，也可能共享完整数据集，我们的团队将在与原始调查员协商后筛选、提取和清理相关变量。在加入合作之前，贡献站点必须确保已获得适当的伦理批准，以供去标识化数据的二次分析共享。数据应以SPSS或Excel格式提交，并通过符合《通用数据保护条例》(GDPR)的平台SURF FileSender (
初始对拟议目标和分析计划的反馈将受到所有合作者的欢迎。虽然主要分析是预先指定的，但收到的数据也可能为超出原始方案的事后或探索性分析提供信息。贡献调查员将有机会在分析前审查标准化数据集和变量编码，并参与研究结果的解释和传播，符合联盟商定的治理和作者政策。
数据管理与标准化
所有从贡献试验者处收到的数据集将使用IPDMA团队开发的可重复数据管理流程进行处理和标准化。变量名称、格式和编码方案将在试验间标准化，以允许合并分析。必要时，将进行构念层面标准化，以对语义等价但编码方式不同的变量进行对齐。
将如下标准化感兴趣的调节因素：年龄将保留为以年为单位的连续变量（必要时将月转换为年）；性别将编码为三级分类变量（男性、女性、其他/非二元），共病将编码为基于结构化临床访谈的任何额外精神诊断的二元指标。社会经济地位将使用三级分类方案（低、中、高）进行标准化，优先考虑相对于当地背景的父母收入。如果收入数据缺失，标准化将依赖于父母教育或职业，使用可比阈值。
功能失调认知（与焦虑、强迫症或创伤后应激障碍相关的负面自动思维、适应不良信念或扭曲解释）将使用z分数进行标准化。如果一项研究包含多个经过验证的功能失调认知测量工具，将创建单个复合分数的标准化分数将取平均值。
治疗结局将标准化为两个变量：(1)临床医生评定的症状严重程度和(2)儿童自报告的症状严重程度。临床医生评定的严重程度将基于来自结构化诊断访谈的CSR，反映从0到8的维度量表上的症状强度（CSR评分为4或更高表示存在临床诊断）。儿童自报告严重程度将基于经过验证的焦虑、强迫症或创伤后应激障碍症状自评量表。如果研究中可用多个经过验证的儿童自评量表，我们将优先考虑与主要诊断最密切相关的量表。两个结局都将使用z分数进行标准化。在敏感性分析中，也可能检查二元诊断状态，定义为0（无当前诊断/缓解）或1（诊断存在），缓解基于低于临床阈值的CSR（即CSR <4）。
所有标准化决策将在代码簿中记录，指定原始变量名称、编码规则和生成的标准化变量。将进行内部交叉检查和分布的视觉检查（例如直方图和密度图），以确保标准化的准确性和一致性。差异或意外模式将在与原始试验团队协商后解决。
偏倚风险和元偏倚
将使用修订版Cochrane随机试验偏倚风险工具(RoB 2)独立评估每项纳入研究的偏倚风险。该工具评估五个领域的偏倚：(1)随机化过程，(2)对预期干预的偏离，(3)缺失结局数据，(4)结局测量和(5)报告结果的选择。两名审阅者将独立评估每项研究，分歧通过讨论或在需要时咨询第三名审阅者解决。偏倚风险评估将通过交通灯图和偏倚风险摘要图表进行描述性总结和可视化。
还将检查潜在的元偏倚，包括发表偏倚和小研究效应。如果至少有10项研究可用，将检查每个主要结局的漏斗图是否存在不对称性，并使用Egger回归检验连续结局和Peters检验二元结局统计评估小研究效应。本IPDMA中纳入未发表数据集有望通过纳入可能不会出现在同行评议文献中的数据来减少发表偏倚的风险。为进一步评估元偏倚的潜在影响，敏感性分析将比较包括所有研究的结果与仅限于已发表研究的分析结果。
最后，对证据的整体信心将受到偏倚风险评估模式、试验间效应一致性以及敏感性分析结果（例如排除高偏倚风险研究或仅限于已发表数据集）的影响。
数据分析
我们将采用最先进的贝叶斯混合效应模型，使用单阶段IPDMA方法分析所有纳入试验的参与者层面数据。该方法在单个分层框架内对所有可用数据建模，保留参与者在试验中的聚类，最大化统计效力，并实现对缺失数据的一致处理。
分析将分别针对两种结局类型进行：(1)儿童相关症状严重程度和(2)临床医生评定的临床严重程度评分。将使用贝叶斯线性混合效应模型，其中从治疗前到治疗后的功能失调认知变化将作为随访结局的主要预测因子。将指定最大随机效应结构，对试验具有随机截距，对关键预测因子具有随机斜率。这种方法考虑了试验间和试验内的变异性，并允许对异质样本进行更灵活的建模。试验间异质性将通过方差分量进行估计，附带95%可信区间。所有模型将控制症状和功能失调认知的基线水平。
年龄、性别、社会经济地位、共病和基线认知扭曲等参与者层面协变量将作为固定效应或交互项纳入，以评估潜在的调节作用。试验层面协变量（例如对照类型、治疗形式、持续时间）也可能被探索。缺失数据将在缺失随机假设下使用多重插补处理，直接在贝叶斯框架内实施。敏感性分析将评估结果的稳健性，包括排除被评定为高偏倚风险的研究的模型以及将偏倚风险评分作为试验层面协变量纳入的模型。回归系数将使用弱信息先验。将使用R-hat统计量、轨迹图和后验预测检查评估模型收敛性。所有分析将在R中使用适当的贝叶斯建模包（例如brms, rstanarm）进行，并且分析脚本和模型代码将在出版后通过在线存储库公开提供。
讨论
本方案描述了首个IPDMA，旨在研究功能失调认知变化作为青少年焦虑障碍、强迫症和创伤后应激障碍CBT的潜在作用机制。该项目将评估治疗期间功能失调认知的减少是否能预测临床严重程度和诊断缓解在治疗后和随访时的改善，以及这些关联是否因年龄、性别、社会经济地位和共病等个体特征而异。
先前努力检查功能失调认知变化作为青少年CBT机制的研究产生了混合结果，关于个体差异的证据仍然有限，原因是单个试验的样本量小。通过整合多个国际RCTs的数据，此IPDMA将有足够的统计效力来检测个体层面的调节因素，并评估治疗期间功能失调认知变化是否能预测治疗后和随访时的症状改善。IPDMA设计能够一致处理缺失数据、标准化结局和预测变量测量，并对由年龄、性别、共病和社会经济地位定义的不同临床亚组之间的关联进行稳健建模。然而，也必须承认此IPDMA的几个局限性。该研究依赖于现有试验数据的二次分析，这可能限制关键构念（如功能失调认知或社会经济地位）在各研究中测量的一致性。可能需要标准化，这可能会降低测量精度或导致排除不符合最低数据要求的研究。此外，通过对功能失调认知的不同测量工具取平均值形成复合分数，分析可能会掩盖特定类型功能失调认知（例如解释偏差或负面自我陈述）之间可能有意义的差异。未来的分析可能会探索特定认知功能障碍领域是否不同程度地预测治疗结果（在数据足够的情况下）。另一个局限性涉及使用CSR（来自诊断访谈的有序量表），该量表将作为连续变量进行分析。虽然这在心理治疗研究中是常见做法，但它假设量表点之间的间隔相等，并可能在分析中引入轻微的估计偏差。最后，IPDMA无法克服原始试验固有的局限性，如治疗保真度、随访持续时间或数据评估时间的变化。尽管存在这些挑战，本研究有可能为青少年CBT的潜在认知机制提供关键见解。通过澄清功能失调认知变化是否以及对谁推动治疗改善，这项工作可能为患有焦虑障碍、强迫症和创伤后应激障碍的儿童和青少年的研究和临床实践提供信息。
伦理与传播
本研究涉及对从随机对照试验获得的去标识化IPD进行二次分析。所有数据将按照《通用数据保护条例》(GDPR)进行管理。所有主要试验均已获得允许数据共享和二次使用的伦理批准。二次分析方案已获得阿姆斯特丹大学伦理审查委员会批准(FMG-8972_2024)。研究结果将通过同行评议出版物、国家和国际科学会议以及分析脚本和标准化程序的开放共享进行传播。
致谢
我们要感谢所有试验调查员及其团队分享个体参与者数据作为本项目的一部分。
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