后新冠时代心力衰竭诊断与预后：遵循英国国家卫生与临床优化研究所指南的情况 - 心脑血管

摘要

目的心力衰竭（HF）常见且与高发病率和死亡率相关。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南建议根据利钠肽（NP）水平优先评估，高NP水平患者应在2周内接受评估。我们评估了新冠大流行后遵循NICE指南的情况。

方法我们对2022年1月5日至6月2日期间苏格兰西部七家医院连续转诊至心力衰竭诊断路径的患者进行了回顾性审核。根据NICE指南，患者按NP水平分类：NT-proBNP 400–2000 ng/L（6周内进行超声心动图检查）或>2000 ng/L（2周内进行超声心动图检查）。记录超声心动图检查时间，并从电子记录中获取1年预后（心力衰竭住院、死亡）数据。

结果在899名接受心力衰竭诊断路径超声心动图检查的患者中（中位年龄79岁，56%为女性），264名（29%）和635名（71%）分别具有NT-proBNP >2000 ng/L和400–2000 ng/L水平。仅有20名（8%）NT-proBNP >2000 ng/L患者和51名（8%）NT-proBNP 400–2000 ng/L患者在推荐时间内接受了超声心动图检查。252名（28%）患者被诊断为心力衰竭，其中>2000 ng/L和400–2000 ng/L组分别为110名（42%）和142名（22%），p<0.001。1年死亡率为12%，>2000 ng/L NT-proBNP组为21%，而400–2000 ng/L组为9%。

结论高NP水平识别出高风险人群，他们更可能患有心力衰竭且死亡风险更高。很少有患者在NICE指南推荐的时间内接受超声心动图检查。高NP水平患者应像疑似癌症患者一样被紧急调查。

本领域已知信息

国家指南推荐早期诊断和治疗心力衰竭，建议优先关注利钠肽水平最高的患者。

本研究新增发现

在本项新冠大流行后队列研究中，很少有患者在推荐时间内得到诊断。利钠肽水平最高的患者更可能被诊断为心力衰竭，且住院或死亡风险更高。

本研究对研究、实践或政策的潜在影响

心力衰竭评估的超声心动图检查应优先于大多数其他适应症。高利钠肽水平和疑似心力衰竭的患者应像疑似癌症一样被紧急处理。等待时间目标可作为推动变革的机制。

引言

心力衰竭（HF）是一种常见疾病，若不治疗则具有恶性后果。社区诊断的心力衰竭（而非住院时诊断）与更好的1年生存率相关，分别为81%和69%。过去20年，由于心力衰竭疾病修饰药物治疗的进步，在随机对照试验队列中生存率有了显著提高。心力衰竭的早期诊断至关重要，因为心力衰竭疾病修饰治疗在开始后数周内即可改变临床事件风险（心血管死亡、心力衰竭住院和全因死亡风险）。令人担忧的趋势是，更高比例的心力衰竭患者在住院期间被诊断，而非在社区中。这可能代表了在患者恶化到需要住院之前未能诊断和启动治疗的机会。

在英国，国家卫生与临床优化研究所（NICE）（在苏格兰为苏格兰学院间指南网络（SIGN）指南）建议根据利钠肽（NP）测试（使用B型NP（BNP）或N末端pro B型NP（NT-proBNP））对超声心动图进行分诊。建议NT-proBNP >2000 ng/L（BNP>236 pmol/L）的患者在2周内进行超声心动图检查，水平为400–2000 ng/L（BNP 47–236 pmol/L）的患者在6周内进行检查，若水平<400 ng/L（BNP<47 pmol/L），则不建议评估（"排除"）。描述遵循这些指南的"真实世界"数据有限，尽管一项研究描述了英格兰两个中心之间显著的地理差异，56%至92%被归类为紧急（NT-proBNP >2000 ng/L）的患者在不到2周内进行了超声心动图检查。这些数据早于新冠大流行，尚不清楚当代心力衰竭诊断路径是否遵循NICE指南，因为诊断性超声心动图的等待时间增加。我们调查了新冠大流行后心力衰竭诊断路径中对NICE指南的"真实世界"当代遵循情况。

方法

这是一项回顾性多中心研究，对象为2022年1月5日至2022年6月2日期间因心力衰竭评估而连续转诊进行超声心动图检查的患者。英国苏格兰格拉斯哥及克莱德国民保健服务体系（NHS）健康委员会下属的七家二级护理门诊场所运营正式的心力衰竭诊断路径。该路径覆盖约140万人口（占苏格兰人口的21%）。该路径在初级和二级护理之间，若NT-proBNP ≥400 ng/L，则将患者转至二级护理。若NT-proBNP <400 ng/L，则不进行进一步检查。转诊来自城市和乡村初级护理诊所。从电子记录中获取从转诊到超声心动图的时间。记录在2周（NT-proBNP>2000 ng/L）和6周（NT-proBNP 400–2000 ng/L）时间框架内进行超声心动图检查的患者比例。所有患者随访1年，记录心力衰竭住院和死亡情况。审查所有住院的出院摘要，以确保最佳捕捉心力衰竭住院。患者被分为NT-proBNP 400–2000 ng/L和>2000 ng/L组。如果在二级护理电子记录中有文档记录，则记录心力衰竭诊断，作为诊断路径的一部分与初级护理的沟通或住院后出院摘要。

连续变量表示为中位数（四分位距），除非另有说明。使用χ2检验进行分类变量的比较，使用Wilcoxon秩和检验比较连续变量。如果双侧p值<0.05，则确定显著性。使用Kaplan-Meier估计评估事件发生时间数据。使用REDCap电子数据捕获工具收集和管理研究数据。使用Stata软件V.18（StataCorp）进行统计分析。

结果

患者特征

纳入899名因心力衰竭评估而连续转诊进行超声心动图检查的患者，基线特征详见表1。患者为老年人，中位年龄（四分位距）为79（73-85）岁，超过一半（n=500，56%）为女性。合并症常见，尤其是高血压（n=546，61%）。近三分之一的患者已知患有心房颤动（AF）或慢性肾脏病（CKD）。

NT-proBNP水平中位数为1010（595-2123）ng/L，264名（29%）患者NT-proBNP ≥2000 ng/L。高NT-proBNP组患者年龄较大，中位年龄81（75-86）岁，与低NT-proBNP组相比，心房颤动和慢性肾脏病更常见。总体而言，795名（88%）患者进行了心电图检查，其中471名（59%）为窦性心律，296名（37%）为心房颤动/扑动。

转诊表中症状报告不一致，可能是由于转诊过程这一方面的"自由文本"性质。最常见症状是呼吸困难（n=632，70%）和外周水肿（n=561，62%）。基于转诊时记录的症状，高与低NT-proBNP组患者的体征或症状无差异。大多数转诊被转诊全科医生归类为常规（n=756，84%）。高NT-proBNP组中更高比例的患者被标记为紧急（n=73，28%），尽管191名（72%）NT-proBNP ≥2000 ng/L的患者被归类为常规转诊。

大约一半的患者已开具血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（n=442，49%）、β受体阻滞剂（n=456，51%）或袢利尿剂（n=476，53%）。在NT-proBNP >2000 ng/L组中，更高比例的患者在转诊时接受β受体阻滞剂或袢利尿剂治疗。仅42名（5%）患者在转诊时开具了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。

超声心动图的时间和发现

769名（86%）患者进行了超声心动图检查，130名（14%）未进行（表2）。超声心动图检查的中位时间为21（8-28）周。与NT-proBNP 400-2000 ng/L组相比，NT-proBNP >2000 ng/L组患者等待时间更短，分别为8（4-15）周和23（14-29）周，p<0.001。在NT-proBNP >2000 ng/L的患者中，仅有20名（8%）在推荐的2周时间框架内进行了超声心动图检查。同样，对于NT-proBNP为400-2000 ng/L的患者，仅有51名（8%）在推荐的6周时间框架内进行了超声心动图检查。所有被分诊进行超声心动图检查的患者中，仅有128名（14%）在6周内完成了检查。130名（14%）未进行超声心动图检查的原因不可用。在这130名未进行超声心动图检查的患者中，44名（34%）患者在转诊后一年内死亡，5名（4%）在一年内因心力衰竭住院，7名（5%）在转诊后6周内死亡。有或无超声心动图检查的患者在转诊紧急程度或NT-proBNP类别方面无差异。

左心室射血分数（LVEF）的绝对值（来自辛普森双平面法）报告不一致，477名（64%）病例中记录了确切的LVEF。总体队列的中位LVEF为56（43-66）%，高vs低NT-proBNP类别的中位LVEF分别为49[26-64]%和62[48-67]%（p<0.001）。然而，几乎所有报告（741名，96%）都包括左心室收缩功能的视觉评估。与NT-proBNP 400-2000 ng/L的患者相比，NT-proBNP ≥2000 ng/L的患者中更高比例被评估为LVEF降低，分别为77名（37%）和104名（19%），p<0.001。

心力衰竭诊断

总体而言，252名（28%）患者被正式诊断为心力衰竭，NT-proBNP>2000 ng/L的患者中为110名（42%），而NT-proBNP 400-2000 ng/L的患者中为142名（22%），p<0.001。在NT-proBNP >2000 ng/L的患者中，52名（20%）和48名（18%）被诊断为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。NT-proBNP 400-2000 ng/L患者中相应比例为44名（7%）（HFrEF）和72名（11%）（HFpEF）。总体而言，145名（16%）患者被诊断为其他心血管疾病（例如心房颤动或瓣膜疾病）。高NT-proBNP类别中无诊断或非心血管诊断的患者比例较低（n=100，38%）。

随访期间的死亡和住院

对患者随访1年，记录生存状态和心力衰竭住院情况。109名（12%）患者在转诊日期后1年内死亡。>2000 ng/L NT-proBNP组的1年死亡率为21%，而400-2000 ng/L组为9%。>2000 ng/L NT-proBNP组中更高比例的患者在转诊后1年内因心力衰竭住院或死亡。40名（4%）患者在超声心动图检查前因心力衰竭住院（随后作为住院患者进行了超声心动图检查）。

讨论

我们展示了英国国民保健服务体系心力衰竭诊断路径的大规模当代多中心临床审核结果，并提供了新冠大流行后其表现的见解。转诊至该路径的患者为老年人、多病共存，且具有相关高发病率和死亡率。我们提供了进一步证据，表明NICE/SIGN指南对NT-proBNP的阈值在此人群中识别出特别高风险的群体。很少有疑似心力衰竭的患者在指南推荐的时间框架内接受诊断性超声心动图检查。

在我们的研究中，14%的患者未进行超声心动图检查，许多患者的原因不可用；然而，这些患者中有很大比例在进行超声心动图检查前死亡（n=44，34%）。这些患者中可能有相当一部分未确诊的心力衰竭，尽管这是推测性的。

心力衰竭疾病修饰治疗的益处在开始治疗后数周内即显而易见。我们研究中仅有极少数患者（8%）在NICE/SIGN指南建议的时间框架内进行了超声心动图检查。这与Zheng等人在英格兰南部两家医院（朴茨茅斯医院国民保健服务体系信托基金，一家为约67.5万患者服务的大型综合医院和南安普顿大学医院国民保健服务体系基金会信托，一家为约50万患者服务的大型大学医院）进行的研究形成鲜明对比。在该研究中，91%和56%的高NT-proBNP患者分别在2周建议时间框架内接受检查。我们研究中NT-proBNP >2000 ng/L患者的中位超声心动图检查时间为8（4-15）周，也长于Taylor等人在英格兰报告的40,000例新发心力衰竭病例研究中的中位时间4（四分位距1-15）周。诊断和超声心动图检查的时间差异可能与新冠大流行对诊断服务的影响有关，以及其他可能的原因。英国国民保健服务体系的国家等待时间数据显示，等待择期医院护理的患者人数从新冠大流行前的430万增加到2022年底的720万。新冠大流行可能导致苏格兰国民保健服务体系等待诊断性超声心动图检查的患者人数增加。

识别最高风险患者至关重要，在心力衰竭中依赖临床发现具有挑战性。电子转诊中的体征和症状在NT-proBNP类别之间无差异。此外，高NT-proBNP类别中的大多数患者被转诊为"常规"而非"紧急"。改善这些高风险患者诊断时间的一种简单方法是每周保留足够的超声心动图检查时段，根据我们的工作，每家医院应有1-2个超声心动图预约时段。尽管NICE（在苏格兰为SIGN）指南提倡紧急超声心动图检查的2周时间框架，但这不是强制目标，而疑似癌症患者的检查却是。在癌症中，有证据表明2周诊断目标的使用与更好的结果相关，以及治疗时间目标的使用，尽管这一2周目标现已取消。我们同意Taylor等人的建议，即疑似心力衰竭且高NT-proBNP的患者应像疑似癌症患者一样被紧急处理。高NT-proBNP患者的快速评估应优先于几乎所有其他超声心动图检查适应症。在国民保健服务体系这样资源有限的医疗系统中，分诊至关重要。

减少扫描时间的另一种潜在策略是在诊断路径中部署新技术。特别是，人工智能（AI）有潜力减少超声心动图报告时间，这是任何心力衰竭诊断路径中的关键"瓶颈"。AI对心电图的解释也可进一步对疑似心力衰竭患者进行分诊，允许更有针对性地使用超声心动图，正在进行的工作正在评估AI对数字听诊器和单导联心电图在心力衰竭检测中的应用。然而，尽管这些颠覆性技术前景广阔，但在实施阶段仍存在差距。在没有强制达到2周目标的情况下，创新方法不太可能实施，将保持"近未来"状态。我们认为，高NT-proBNP的超声心动图预约应是神圣不可侵犯的。心力衰竭诊断路径应像癌症等待时间一样在全国范围内持续进行审核。

优点和局限性

这是一项对899名连续患者的"真实世界"当代临床路径的大型临床审核，包含NT-proBNP测试。然而，研究的回顾性限制了超声心动图报告的一致性。因此，诊断HFpEF所需的措施报告不一致。被识别为HFpEF的患者比例可能因此被低估，而且并非每次超声心动图都由临床路径上的心脏病专家审查。考虑到诊断HFpEF的复杂性，一些左心室收缩功能正常且无记录诊断的患者可能患有HFpEF。这可以解释该路径总体诊断率较低的原因。在我们的研究中，我们描述了从转诊到超声心动图的时间。然而，一些患者可能已获提供超声心动图预约，但由于其他原因（如与其他临床预约冲突）选择不参加或无法参加。这些数据在本研究中不可用于审查。尽管该临床审核代表了3年多前的时间段，但这些数据提供了重要的新冠大流行后参考点，需要进一步的临床审核以评估新冠大流行恢复计划是否正在改善疑似心力衰竭的超声心动图检查时间。