摘要
急性肾梗塞是一种罕见疾病，由于临床表现不典型且医生对其认知不足，临床诊断往往较为困难。我们诊治了一例72岁男性患者，在心房颤动导致的脑梗塞桥接治疗过程中被诊断为多器官合并肾梗塞。腹部和骨盆的静脉对比增强计算机断层扫描（CT）显示左肾梗塞伴肾动脉闭塞、多发性脾梗塞以及直肠和乙状结肠缺血性结肠炎。患者接受低分子肝素治疗10天后，症状得到改善，实验室检查结果恢复正常。43天后进行的随访CT显示左肾梗塞持续存在并伴有萎缩性改变，而脾脏灌注情况有所改善。
关键词：肾梗塞，心房颤动，脑梗塞
引言
肾梗塞是一种罕见疾病，由于其临床表现不典型，常常未被及时识别，导致诊断和治疗的延误，从而引起严重的肾功能障碍[1]。肾梗塞可由多种心脏疾病引起，如心房颤动、缺血性心脏病、二尖瓣狭窄，以及肾动脉夹层、肾静脉血栓形成、血管炎和创伤[1]。其中，心房颤动是一种常见的引起血栓栓塞的心脏疾病，是缺血性脑梗塞的主要原因，同时也是肾梗塞、肠系膜梗塞和脾梗塞的主要原因，但后者的报道较少[2]。Abboud等人[3]报告，在260例因脑梗塞死亡患者的尸检中，10.2%观察到膈下内脏梗塞，其中肾梗塞占16.2%，是最常见的类型。Abboud等人[3]建议应对脑梗塞患者的膈下内脏梗塞进行额外研究，因为这种关联虽常见，但往往无症状且容易被诊断忽视。
本文报告了一例心房颤动患者在缺血性脑梗塞使用溶栓药物后立即使用抗凝剂过程中发生的多器官梗塞病例，包括脾梗塞、缺血性结肠炎和肾梗塞，并探讨了心房颤动导致的多器官梗塞患者中溶栓剂和抗凝剂的合理使用。
病例报告
一位72岁男性患者因左上肢和左下肢突然无力及构音障碍就诊于急诊科。患者有糖尿病、充血性心力衰竭和心房颤动病史，当时正在服用5 mg华法林，国际标准化比值（INR）维持在2.0-2.5之间。患者血压为140/80 mmHg，心率66次/分，呼吸频率20次/分，体温36.8℃。神经系统检查显示神志清楚，轻度构音障碍。左上肢手动肌力测试（英国医学研究委员会标准）为2级，左下肢为1级。患者双侧感觉检查结果正常。脑部磁共振成像显示急性脑梗塞（图1），随后使用低分子肝素治疗7天，第8天起改为口服3 mg华法林。
脑梗塞发生13天后，患者诉轻度腹痛、恶心、呕吐，腹部X光片显示麻痹性肠梗阻。第14天进行体格检查时，患者诉肋脊角压痛，叩诊时持续存在。实验室检查显示：乳酸脱氢酶（LDH）549 IU/L（正常范围，100-450 IU/L）；白细胞（WBC）21.58×10³/μL；天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶（AST/ALT）191/133 IU/L；血尿素氮/肌酐（BUN/Cr）41.4/1.43 mg/dL；C反应蛋白65.6 mg/L；降钙素原0.16 ng/mL；INR 1.59。尿液分析显示白细胞0-1/高倍视野（HPF），红细胞1-3/HPF，蛋白尿。腹部计算机断层扫描（CT）显示肾梗塞伴肾动脉闭塞、多发性脾梗塞以及直肠和乙状结肠缺血性结肠炎（图2）。腹痛和恶心发生24小时后，患者已不适合进行取栓术和血管造影。随后静脉给予低分子肝素治疗10天，接着使用华法林，将INR维持在2.0-3.0之间，同时给予补液和抗生素治疗伴随的缺血性结肠炎。发病25天后进行的随访实验室检查显示，LDH水平降至418，AST/ALT 21/12 IU/L，BUN/Cr 16.0/1.02 mg/dL，各项指标均恢复正常。发病43天后进行的腹部CT随访显示，脾梗塞和缺血性结肠炎有所改善，但左肾梗塞和萎缩性改变仍然存在（图3）。出院后12个月随访期间，患者无高血压或肾功能衰竭等肾功能障碍症状或体征。
讨论
急性肾梗塞是一种罕见疾病，仅占急诊科就诊患者的0.007%，且早期诊断困难，从出现症状到确诊平均需要1.9天[4]。诊断延迟的原因不仅在于其发病率低，更主要的是它经常被误诊为尿路结石、肾盂肾炎、缺血性结肠炎、心内膜炎等，且其临床症状多样且不典型，如胁腹痛、腹痛、恶心、腰痛和胸痛等[4]。因此，要早期诊断肾梗塞，必须准确理解其临床表现、危险因素和诊断方法。
肾梗塞早期诊断的检查方法包括尿液分析、血液学检查、超声和CT。尿液分析中，70%以上可发现血尿或蛋白尿[5]；血液学检查中，AST、ALT和LDH升高是常见表现。在肾梗塞中，LDH被报道为最敏感的实验室指标，通常在24小时内达到正常值的3倍[1,6]。然而，LDH升高特异性较低，因为在肠系膜梗塞、溶血、腹腔感染和心肌梗塞等其他疾病中也会出现LDH升高。目前诊断肾梗塞的影像学方法有多种，但确诊最有效的方法是血管造影。然而，由于其侵入性以及在肾功能受限患者中应用的困难，存在一定局限性[1,5]。超声是一种相对经济且易于使用的检查方法，尽管其特异性和敏感性较低，早期诊断的阳性率仅为11%-20%。但超声在排除其他肾脏疾病（如尿路结石或梗阻性泌尿系统疾病）方面具有优势[5]。近年来，由于其非侵入性和高准确性，CT在肾梗塞诊断中的应用日益广泛。CT在急性腹痛或外科急腹症的鉴别诊断中也具有优势[1]，其最常见的表现为三角形楔形低密度肾梗塞区域[4]。
本研究是一例多器官梗塞病例，包括肾梗塞、脾梗塞和缺血性结肠炎，发生在基础疾病为心房颤动的患者中，该患者在脑梗塞治疗过程中经历了为期7天的溶栓治疗向抗凝治疗的过渡。在许多情况下，对于长期使用抗凝剂的患者，在手术或其他操作前会使用静脉肝素。这些操作后，当从肝素转换为口服华法林时，需要桥接治疗。桥接治疗是指将一种形式的抗凝剂转换为其他类型药物的管理过程。通常，在静脉使用肝素期间，华法林开始使用后，华法林和肝素会同时使用2-3天。这一过程在转换至华法林后可产生适当的抗凝效果。当INR达到2.0-3.0时，停止肝素治疗。桥接治疗的并发症包括轻微出血、大出血、死亡、血小板减少症、动脉和静脉血栓栓塞等，发生率约为16.2%[7]。在高风险人群中，静脉肝素和华法林联合使用直到达到目标INR更为安全，因为单独使用华法林时，蛋白C和S会首先被消耗，反而会加速血栓形成。将INR水平维持在2.0-3.0对华法林的使用非常重要，因为在心房颤动患者中合理使用华法林可将血栓栓塞性卒中和系统性栓塞的风险降低50%[2]。心房颤动研究人员认为，年龄、高血压、脑出血病史和心力衰竭是脑梗塞的危险因素。量化这些危险因素的方法是CHADS₂评分。心力衰竭、高血压、75岁以上年龄和糖尿病各计1分，近期脑梗塞或短暂性脑缺血发作计2分[8]。在本病例中，CHADS₂评分为4分，属于卒中事件高风险标准，若不使用华法林，年卒中风险为8.5%[8]；因此，需要采取积极的预防措施。
Hazanov等人[9]报告，在心房颤动患者使用华法林期间，66%的肾梗塞合并心房颤动患者的INR治疗水平不足（低于1.8）。他们进一步建议，在使用抗凝剂时，需要对治疗水平进行详尽的管理。在本病例中，多器官梗塞发生时INR水平为1.59，低于治疗水平。
关于肾梗塞症状出现与治疗开始之间的时间间隔存在不同观点。一种观点认为，在肾梗塞发生12小时内，患者可进行取栓术等手术治疗；24小时后，若症状与治疗延迟时间关联性低，则使用肝素等溶栓剂更为适宜。然而，其他人认为，血管闭塞与治疗之间的时间间隔与不良预后成正比；因此，快速诊断和治疗更为可取。在大多数情况下，保守治疗足以保护肾功能；因此，本例采用了肝素保守治疗[6]。
肾梗塞后的并发症已知包括肾功能损害和高血压。尽管已知高血压是由于血浆肾素活化激活肾素-血管紧张素系统所致，但其发病率在各研究中差异较大，肾梗塞治疗与高血压调节之间的关系尚不明确[10]。在本病例中，在使用抗凝剂的12个月随访过程中，患者无肾功能损害或高血压等并发症症状或体征，实验室检查结果正常，CT检查也无明显变化。
肾梗塞是一种罕见疾病，由于其症状不典型，难以诊断并采取适当的早期治疗，可能导致持续的肾功能损害。因此，当血栓栓塞高风险患者出现急性腹痛或胁腹痛、血尿或蛋白尿以及血液学检查中LDH、AST和ALT水平升高时，应考虑早期怀疑肾梗塞。对于肾梗塞的早期诊断，建议进行CT扫描。此外，CHADS₂评分高的高风险患者在使用华法林时，需要适当的桥接治疗和INR水平管理，同时也应考虑多器官发生梗塞的可能性。
致谢
本论文得到了圆光大学2012年的支持。
利益冲突
本文章未报告任何相关潜在利益冲突。
参考文献
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图1 脑部磁共振图像。弥散加权轴向图像显示双侧下旁正中脑桥区域高信号强度（箭头）。
图2 患者腹部和骨盆的轴向对比增强CT图像显示左肾梗塞（A，箭头）、脾梗塞（B，箭头）和缺血性结肠炎（C，箭头）。
图3 患者腹部和骨盆的随访对比增强CT图像显示持续存在的左肾梗塞伴萎缩性改变（箭头）。
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