妊娠期急性心肌梗死罕见病例：成功治疗策略 - 心脑血管

摘要

背景：妊娠期急性心肌梗死虽罕见，但死亡率高，尤其在分娩过程中。本文报告一例23岁妊娠32周孕妇，既往有胰岛素治疗的妊娠期糖尿病和左甲状腺素治疗的甲状腺功能减退症，因急性胸痛及冠状动脉闭塞接受血管成形术，随后行剖宫产。本报告旨在阐明妊娠期急性冠脉综合征的诊断难点并探讨治疗策略。

病例报告：一名23岁妊娠32周女性，患有胰岛素依赖型糖尿病及甲状腺功能减退症，因急性胸痛入院。心电图显示I、aVL及V4-V6导联ST段抬高，肌钙蛋白T升高。确诊心肌梗死后给予低分子肝素治疗，随即行原发性冠状动脉成形术并血管重建。术后采用乙酰水杨酸与氯吡格雷双联抗血小板治疗。孕38周行剖宫产分娩出健康婴儿。

结论：本案例表明，妊娠期急性心肌梗死的快速精准诊断与管理，结合适时剖宫产，是确保母婴存活的关键。

关键词：急性冠脉综合征、心肌梗死、妊娠并发症、心血管疾病、血管成形术、病例报告、女性、人类、妊娠、青年成人、剖宫产、胸痛、氯吡格雷、心电图、甲状腺功能减退

背景

波兰主要死因是心血管疾病与癌症，占死亡总数70%以上。心血管疾病在女性中发病率显著高于男性，死亡率亦略高于男性。其中缺血性心脏病（包括心肌梗死）长期位居死因首位，多发于65岁以上人群。心肌梗死主因是冠状动脉突然闭塞导致心肌供血中断，引发急性缺血性坏死。典型症状为胸骨后突发剧烈弥漫性疼痛，常呈压迫感并放射至肩部、咽喉、下颌或腹部。

妊娠期或产褥期急性心肌梗死极为罕见（每10万次分娩3-10例），占妊娠并发症的0.4%-4%，死亡率高达5.1%-37%。孕产妇死亡多发生于心梗发作期及产后两周内，主因分娩应激。胎儿死亡率12%-34%，多数源于母亲死亡；若母亲存活，胎儿预后通常良好。近年妊娠期冠状动脉疾病（CAD）发病率呈上升趋势。

心肌梗死风险因素包括经典因素（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟）及妊娠特有因素。妊娠本身因心血管系统血流动力学改变增加CAD风险，雌激素和孕激素水平升高（如激素替代治疗时）亦可能加剧冠心病风险。妊娠期急性冠脉综合征诊断困难且对胎儿风险高，应优先采用生命体征监测、实验室检查及心电图/超声心动图等微创手段。X线检查需权衡利弊，因其具致畸性。治疗需多学科团队（产科、内科、心内科、麻醉科）协作，采用常规再血管化方法及必要药物（乙酰水杨酸、氯吡格雷仅限必需且最短期使用）。P2Y12受体抑制剂（如替格瑞洛、普拉格雷）因缺乏妊娠期数据不推荐使用。心血管介入需控制电离辐射剂量至最低。心梗康复后若可行，分娩应推迟至事件发生2周后，分娩方式选择需评估血流动力学负担。文献显示阴道分娩产妇死亡率14%，剖宫产为23%。本报告聚焦一例23岁妊娠32周孕妇，既往有胰岛素治疗的妊娠期糖尿病及左甲状腺素治疗的甲状腺功能减退症，因急性胸痛及冠状动脉闭塞接受血管成形术，随后行剖宫产。

病例报告

一名23岁初产妇（妊娠32周）由急救团队从卢布林省某公立医疗中心转至比亚瓦波德拉斯卡省专科医院妊娠病理科。因提重物后晕厥、肩痛及手麻症状入院，经2天产科观察后疑诊心肌炎转至该医院。入院时主诉胸痛，既往史包括胰岛素治疗的妊娠期糖尿病和左甲状腺素替代治疗（150μg 1-0-0）的甲状腺功能减退症。家族史及其他病史无特殊。入院后立即行实验室检查（表1）。

随即完成胎儿超声检查及心电图，急请心内科会诊。值班心内科医生评估显示：窦性心律约94次/分，I、aVL、V4–V6导联ST段抬高>1mm，符合侧壁及心尖部ST段抬高型心肌梗死诊断标准（图1）。建议收治介入心内科。超声心动图显示侧壁心尖段运动不能，遂紧急行冠状动脉造影，证实对角支中段闭塞，予预扩张后行血管成形术（图2-4），植入Onyx 2.0×18mm支架。术前予依诺肝素准备。术后10小时复查心电图（图5、6）示：窦性心律约100次/分，I、aVL、V3–V6导联Pardee波型ST段抬高伴R波降低及Q波形成，提示侧壁/心尖部心肌梗死进展。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后启动乙酰水杨酸与氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAPT）。术后第6天转回妊娠病理科。孕38-39周行剖宫产，术前暂停氯吡格雷及低分子肝素。分娩一健康男婴，体重3260g。产褥期观察正常，术后第3天母婴状况良好出院。心血管及产科手术后1年余，患者持续心内科随访（用药：乙酰水杨酸25mg 1-0-0；氯吡格雷75mg 1-0-0；美托洛尔25mg 1-0-0；门冬胰岛素3IU 1-0-0；人胰岛素23IU 0-0-1；左甲状腺素150μg 1-0-0），每周规律进行两次排球运动。诊疗流程符合2018年欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南。

讨论

本报告展示了妊娠期心肌梗死的规范管理，强调年轻患者病因诊断的必要性。早发心肌梗死需扩展检查以明确诱因，包括：

经典风险因素筛查：血脂异常、糖尿病、高血压
详细病史采集：既往心梗、卒中、心衰、心律失常史；男性患者需关注勃起功能障碍
感染史排查：HIV、衣原体、结核、新冠肺炎等
免疫性疾病排除：血管炎或结缔组织病（关注晨僵、关节痛、口腔/生殖器阿弗他溃疡）
肿瘤史评估：当前或既往恶性肿瘤
凝血功能检测：尤其冠脉造影显示血管正常时，需排查先天或获得性血栓形成倾向
其他病因：房颤、瓣膜病、感染性心内膜、心肌病、代谢贮积病
诱因筛查：药物滥用、情绪应激（提示章鱼壶综合征）、长期制动

推荐检查包括：血脂谱（含脂蛋白A）、生化指标（转氨酶、肌酐、白蛋白、尿酸、HbA1c、电解质、TSH、血红蛋白、血小板）、血栓形成倾向检测（纤维蛋白原、同型半胱氨酸、维生素B12、叶酸、蛋白C/S、抗凝血酶III）、遗传检测（V因子莱登突变、凝血酶原基因突变、ApoE多态性）及免疫标志物（CRP、抗核抗体、抗磷脂抗体、抗心磷脂抗体）。

本例因医院设备限制未完成上述全套检查，患者转院后失访。需特别指出，妊娠及产褥期年轻女性心肌梗死43%由自发性冠状动脉夹层（SCAD）引起。当前冠脉造影普及使SCAD诊断率上升，占急性冠脉综合征0.3%-1.2%。潜在病因包括未确诊结缔组织病、分娩应激及非常规激素治疗。若造影表现不典型，冠脉内超声（IVUS）有助诊断，治疗首选保守策略并1个月后复查造影。

值得注意，急性心肌梗死可发生于妊娠任何阶段。及时启动规范管理可显著改善预后，目前约半数妊娠期心梗患者需行冠脉造影及PCI。Michaelis等报道37岁双胎妊娠24周患者，经乙酰水杨酸+氯吡格雷治疗及支架植入后，于孕35周剖宫产分娩双胞胎；Sun等描述41岁孕31周患者经血管再通后孕34周剖宫产。Argentiero等则报告37岁孕27周患者使用超说明书药物替格瑞洛联合乙酰水杨酸后行PCI，孕39周剖宫产健康婴儿，未见替格瑞洛致畸效应。上述案例的诊疗流程与本例高度一致。

结论

妊娠期心肌梗死虽罕见，但直接威胁母婴生命。诊断应选择对胎儿风险最小的方式。尽管冠脉造影存在胎儿风险，但早期开通闭塞血管可挽救生命。治疗药物中，普通肝素或低分子肝素因不通过胎盘较为合理；研究证实乙酰水杨酸与氯吡格雷对胎儿及妊娠过程无不良影响。替格瑞洛与普拉格雷因缺乏妊娠期安全性数据风险较高。急性心肌梗死可发生于妊娠及产褥期任何阶段，及时规范管理可显著提高存活率。本文强调对妊娠期急性心肌梗死患者需快速精准诊断、精细管理及合理选择分娩方式，以最大化保障母婴生存机会。

图表说明

图1. 患者入妊娠病理科后心电图检查结果

图2. 左前斜头位投照左冠状动脉造影：可见显影良好的室间隔支，前降支终止于心尖前，强对角支中段闭塞，导丝位于对角支管腔

图3. 头位投照正位左冠状动脉造影：室间隔支显影清晰并分出多支至室间隔，前降支狭窄终止于心尖，可见第二对角支中段闭塞

图4. 左前斜头位投照左冠状动脉造影：PCI术后第二对角支显影改善，中段分为两支，支架植入于血管中段

图5. PCI术后10小时肢体导联心电图记录

图6. PCI术后10小时胸前导联心电图记录

表1. 患者入妊娠病理科后实验室参数

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