脑内出血是指脑实质内血管局灶性出血。通常由高血压引起。典型症状包括局灶性神经功能缺损，常突发头痛、恶心及意识障碍。诊断依靠CT或MRI。治疗包括血压控制、支持性措施以及部分患者需手术清除血肿。
大多数脑内出血发生在基底节、脑叶、小脑或脑桥。高血压所致出血最常见部位为壳核。脑内出血也可能发生于脑干其他部位或中脑。
脑内出血的病因学
脑内出血通常由动脉粥样硬化小动脉破裂引起，该血管主要因长期动脉高血压而受损。此类出血通常范围大、单发且具有灾难性。其他可干预的风险因素包括吸烟、肥胖及高风险饮食（如高饱和脂肪、反式脂肪和高热量）。可卡因使用或偶尔其他拟交感神经药物可能导致短暂性严重高血压，进而引发出血。
较少情况下，脑内出血可由先天性动脉瘤、动静脉畸形、其他血管畸形、外伤、霉菌性动脉瘤、脑梗死（出血性梗死）、原发性或转移性脑肿瘤、过度抗凝、血液系统疾病、颅内动脉夹层、烟雾病或出血性/血管炎性疾病引起。转移性脑内出血的最常见原发肿瘤包括黑色素瘤、肾细胞癌和绒毛膜癌。
脑叶脑内出血（基底节外脑叶血肿）通常由脑血管淀粉样沉积引起的血管病（脑淀粉样血管病）导致，主要影响老年人。脑叶出血可能多发且复发。
脑内出血的病理生理学
长期动脉高血压导致小穿支动脉形成微动脉瘤（Charcot-Bouchard动脉瘤），可能破裂引发脑内出血。
脑内出血的血液积聚成团块，可分离并压迫邻近脑组织，导致神经元功能障碍。大型血肿会升高颅内压。幕上血肿及其伴随水肿产生的压力可引起小脑幕切迹脑疝，压迫脑干并常导致中脑和脑桥继发出血。
若出血破入脑室系统（脑室内出血），血液可引发急性脑积水，这是脑内出血后预后不良的独立预测因子。小脑血肿可能扩大至阻塞第四脑室，同样引起急性脑积水，或分离进入脑干。直径>3厘米的小脑血肿可能引起中线移位或脑疝。
脑疝、中脑或脑桥出血、脑室内出血、急性脑积水或分离进入脑干均可损害意识，导致昏迷甚至死亡。
脑内出血的症状与体征
脑内出血症状通常以突发头痛起始，常发生于活动期间。但老年人头痛可能轻微或缺失。意识丧失常见，常在数秒或数分钟内发生。恶心、呕吐、谵妄及局灶性或全身性癫痫发作亦常见。
神经功能缺损通常突发且进行性加重。幕上大型出血导致偏瘫；后颅窝大型出血引起小脑或脑干缺损（如凝视麻痹、呼吸鼾声、瞳孔缩小、昏迷）。
约半数患者因大型出血在数日内死亡。存活者意识逐渐恢复，神经功能缺损随外渗血液吸收而不同程度改善。部分患者神经功能缺损轻微，因出血对脑组织破坏性低于梗死。
小型出血可能仅引起局灶性缺损而不伴意识障碍，头痛和恶心轻微或缺失。小型出血可类似缺血性卒中。
脑内出血的诊断
- 神经影像学
脑内出血诊断提示为突发头痛、局灶性神经功能缺损及意识障碍，尤其见于存在风险因素的患者。
脑内出血需与以下疾病鉴别：
- 缺血性卒中
- 蛛网膜下腔出血
- 其他急性神经功能缺损原因（如癫痫、低血糖）
需立即床旁检测血糖水平。
行全血细胞计数（CBC）和凝血功能检查（国际标准化比值[INR]、部分凝血活酶时间[PTT]）。
需立即进行CT或MRI检查。神经影像学通常可确诊。若影像学无出血但临床疑诊蛛网膜下腔出血，需行腰椎穿刺检测黄变症。
出血发生数小时内行CT血管造影（CTA），可能显示造影剂渗入血肿区域（"斑点征"）；该征象提示出血持续，预示血肿扩大且预后不良。
脑内出血影像
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
丘脑脑内出血影像
经出版商许可转载。引自Furie K, et al. 《临床神经病学图谱》。Rosenberg RN主编。费城：Current Medicine出版社，2002年。
脑内出血的治疗
- 支持性措施
- 可干预风险因素控制
- 必要时手术清除（如多数直径>3厘米的小脑血肿）
脑内出血治疗包括支持性措施和可干预风险因素控制。
抗凝剂和抗血小板药物禁用。若患者使用抗凝剂，应尽可能通过输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物浓缩物、维生素K或血小板输注逆转其作用。直接口服抗凝剂的解毒剂为达比加群的依达赛珠单抗及阿哌沙班和利伐沙班的andexanet alfa。
根据2022年美国心脏协会与卒中协会指南推荐，若收缩压介于150 mm Hg至220 mm Hg且无急性降压禁忌，可安全将收缩压降至140 mm Hg。若收缩压>220 mm Hg，可采用尼卡地平静脉持续输注积极治疗，剂量需精细滴定并频繁监测收缩压以降低10%至15%。目标为避免血压峰值和波动，确保持续血压控制并改善功能预后。建议维持血压接近140/80 mm Hg并频繁监测以防低血压发作。收缩压>150 mm Hg的患者，若突然降至120 mm Hg水平可能导致预后不良（如急性肾损伤）。
直径>3厘米的小脑半球血肿可能引起中线移位或脑疝，手术清除常可挽救生命。大型脑叶脑血肿早期清除亦可能挽救生命，但再出血频发，有时加重神经功能缺损。深部脑血肿早期清除很少指征，因手术死亡率高且神经功能缺损通常严重。
鉴于脑积水存在预示脑内出血后预后不良，外科医生可置入脑室外引流管快速降低颅内压。该操作可挽救生命。
抗癫痫药物仅用于已发生癫痫的患者，通常不预防性使用。
治疗参考
- Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022年自发性脑内出血患者管理指南：美国心脏协会/美国卒中协会指南. Stroke. 53(7):e282–e361, 2022. doi: 10.1161/STR.0000000000000407 Epub 2022 May 17.
关键要点
- 脑内出血常突发严重症状（如突发剧烈头痛、意识丧失、呕吐），但老年人头痛可能缺失或轻微，小型出血可类似缺血性卒中。
- 立即行CT或MRI及床旁血糖检测。
- 核心支持治疗包括逆转抗凝作用（若适用）及将收缩压降至140 mm Hg（当收缩压介于150 mm Hg至220 mm Hg）；若收缩压>220 mm Hg，考虑尼卡地平静脉持续输注积极降压。
- 避免血压波动，维持收缩压140 mm Hg但不低于130 mm Hg。
- 对大型脑叶脑血肿及小脑半球直径>3厘米的血肿考虑手术清除。
- 对出现脑积水和颅内压升高体征的特定患者考虑置入脑室外引流管。
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