急性主动脉夹层表现为急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓后延迟主动脉手术的不寻常后果：病例报告Unusual consequences of intravenous thrombolysis in a patient undergoing delayed aortic surgery for aortic dissection presenting as acute ischemic stroke: a case report | BMC Cardiovascular Disorders | Full Text

摘要

背景：急性主动脉夹层导致的急性缺血性卒中患者可能接受不适当的静脉溶栓治疗。这种情况下的管理，特别是主动脉手术时机，仍不明确。我们报告一例因急性主动脉夹层导致急性缺血性卒中后接受静脉溶栓并延迟主动脉手术的病例，该病例突显了急性主动脉夹层中静脉溶栓的不寻常后果。

临床表现：一名87岁女性患者因左上肢瘫痪就诊于当地医院。磁共振成像显示右额叶脑梗死。尽管静脉注射了阿替普酶0.6mg/kg（日本国家批准剂量），但瘫痪症状未见改善。随后的磁共振成像显示右分水岭区域广泛梗死和左小脑半球梗死。转至我院后，计算机断层扫描主动脉造影证实升主动脉入口和假腔血栓形成的急性主动脉夹层。尽管需要紧急主动脉手术，但由于过度出血和溶栓相关颅内出血的风险，我们延迟了手术。静脉溶栓后24小时的脑CT未显示颅内出血。然而，检测到新的梗死，提示假腔血栓碎片栓塞。当时低于可测量极限的纤维蛋白原水平在静脉溶栓后38小时恢复，指导了手术时机。主动脉手术顺利完成，无止血困难。患者神经功能改善，顺利康复。

结论：本病例说明了在不当静脉溶栓后管理急性主动脉夹层的复杂挑战，强调了在类似病例中监测纤维蛋白原水平和关注新发脑梗死的重要性。对于接受静脉溶栓并出现低纤维蛋白原血症的患者，在选定病例中，延迟手术直至纤维蛋白原水平恢复可能是可行的。然而，这种方法必须权衡等待期间未经治疗的急性主动脉夹层风险。

背景

急性主动脉夹层是一种心血管急症，通常表现为胸痛和/或背痛。急性主动脉夹层常涉及心包填塞和器官或肢体灌注不足等危急情况，需要及时诊断和管理。然而，以急性缺血性卒中为主要急性主动脉夹层表现的患者可能会不当地接受静脉溶栓治疗，尽管静脉溶栓在急性主动脉夹层中是禁忌症且疗效不确定。在这种情况下，特别是关于主动脉手术时机的管理仍不明确，相关报道有限。

我们报告了一例急性主动脉夹层导致急性缺血性卒中后接受静脉溶栓并延迟主动脉手术的病例。本报告突显了急性主动脉夹层背景下静脉溶栓的不寻常后果，并为这些复杂情况下的决策提供了见解。

病例介绍

一名87岁女性患者，高血压服药中，在家中阅读时突然出现左上肢无力，无胸痛症状。她立即叫出租车前往当地急诊科。患者意识清醒，美国国立卫生研究院卒中量表评分为5分，原因为左上肢瘫痪和左下肢轻度无力。15:20的磁共振成像显示右额叶脑梗死。磁共振血管造影显示右侧椎动脉近端低信号。她符合静脉溶栓条件，静脉注射阿替普酶0.6mg/kg（日本国家批准剂量），15:40开始静脉推注，随后持续输注1小时。患者体重46kg，阿替普酶总剂量为28mg。然而，静脉溶栓结束时（16:40）瘫痪症状未见改善。17:20的后续磁共振成像显示右分水岭区域梗死扩大。此外，发现左小脑半球小梗死。她于19:30转至我院进行进一步诊断和治疗。

到达时，发现上肢血压存在差异：右侧92/74 mmHg，左侧140/74 mmHg。计算机断层扫描主动脉造影证实Stanford A型急性主动脉夹层诊断，升主动脉有入口。升主动脉假腔内观察到楔形壁内血栓。夹层向远端延伸至终末主动脉。无名动脉真腔被假腔压迫。左颈总动脉和左锁骨下动脉以及其他主动脉分支未受影响。颈动脉超声检查显示夹层延伸至右颈总动脉；然而，未观察到真腔明显受压。双功能超声检查显示dissected右颈总动脉真腔前向血流保留，而右侧椎动脉血流为逆行。心电图显示窦性心律；患者无心脏心律失常病史。超声心动图显示轻度主动脉瓣反流，无心内血栓或明显心包积液证据。静脉溶栓后4小时获得的凝血功能检测显示D-二聚体水平升高至331 µg/mL。

尽管需要紧急主动脉手术，但存在大量手术出血的重大风险。此外，我们担心溶栓相关颅内出血的风险，这可能会与主动脉手术期间的全剂量肝素化重叠。因此，我们选择延迟主动脉手术。尽管没有神经系统恶化和颅内出血，静脉溶栓后24小时的脑CT显示右枕叶和左顶叶出现新的梗死。当时，血浆纤维蛋白原水平低于可测量极限（定量下限为50 mg/dL）。因此，我们决定在入院第三天早晨进行主动脉手术，此时纤维蛋白原水平已恢复至176 mg/dl，即静脉溶栓后38小时。

手术期间，给予未分级肝素300 IU/kg后开始心肺转流。在直肠温度28℃低温循环停止和选择性脑灌注下进行了以下检查和操作。观察到升主动脉横向3 cm长的内膜撕裂，伴有假腔内凝胶状壁内血栓。切除入口，无名动脉远端横断主动脉弓。升主动脉和部分主动脉弓被血管假体替换，并重建无名动脉。复温后，停止心肺转流。心肺转流时间为218分钟，阻断时间为121分钟。鱼精蛋白逆转肝素化。尽管术中输注了10单位红细胞、12单位新鲜冰冻血浆和20单位血小板，但手术顺利完成，止血无困难。

术后出血量少，胸骨后和心包引流管10小时引流体积分别为90 ml和150 ml。患者恢复过程中未出现新的神经功能缺损。无名动脉的重建恢复了右侧椎动脉的前向血流。她以美国国立卫生研究院卒中量表2分出院回家。手术后五年，患者继续独立生活。

讨论与结论

由于Stanford A型急性主动脉夹层患者通常需要紧急主动脉手术，本病例代表了一个可以考虑延迟手术的罕见实例。允许这种延迟的具体条件如下：(1)血压控制下的血流动力学稳定，(2)无严重胸痛和/或背痛，(3)无心包填塞、主动脉瓣反流和器官或肢体灌注不足等危急急性主动脉夹层相关表现，(4)右颈总动脉前向血流保持。主动脉弓分支假腔扩张而无再入口可能会阻塞真腔，偶尔导致分水岭梗死，如本例所示。相反，主动脉或受影响分支中的远端再入口可能会缓解阻塞。在本例中，这一过程可能发挥了作用。

这是急性主动脉夹层背景下静脉溶栓后检测到新发脑梗死的罕见病例。鉴于左颈总动脉和锁骨下动脉未受影响，对侧梗死，特别是静脉溶栓后40分钟磁共振成像显示的左小脑梗死和静脉溶栓后24小时CT显示的左顶叶梗死，被认为是栓塞性质，并可能在静脉溶栓给药期间发生。在先前的研究中，三分之一由Stanford A型急性主动脉夹层导致急性缺血性卒中的患者未表现出头臂动脉受累，这意味着栓塞机制也在Stanford A型急性主动脉夹层导致急性缺血性卒中的发病机制中发挥作用。Stanford A型急性主动脉夹层无头臂动脉受累的潜在栓塞源是假腔血栓碎片通过入口从假腔转移到真腔。尽管阿替普酶对假腔血栓的溶栓作用尚不清楚，但Stanford A型急性主动脉夹层（入口通常位于升主动脉）背景下的静脉溶栓可能会增加此类主动脉-动脉栓塞的风险。双功能超声和磁共振血管造影提示夹层延伸阻碍了右侧椎动脉前向血流。右枕叶梗死的病理生理学很复杂，因为它也可能涉及动脉-动脉栓塞和右侧椎动脉前向血流减少。

先前关于急性主动脉夹层患者接受静脉溶栓的病例主要由神经科医生报告，强调在时间窗内怀疑和排除急性主动脉夹层的必要性。据我们所知，英语文献中仅报告了两例全剂量阿替普酶给药后延迟主动脉手术的病例。一名患者在静脉溶栓后13小时手术导致致命出血。另一名患者在静脉溶栓后2天手术，结果良好。主动脉手术时机尚未与静脉溶栓对相关凝血病和脑梗死病程的影响联系起来讨论。

急性主动脉夹层发作后，由于激活的凝血-纤溶系统相关的消耗性凝血病，可能会发生纤维蛋白原耗竭和纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。纤维蛋白原和纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物水平的这些异常也可能由静脉溶栓后的早期纤维蛋白原降解引起。静脉溶栓后，纤维蛋白原水平降低在2小时达到峰值，持续降低24小时，并在48小时内恢复到静脉溶栓前水平。然而，严重低纤维蛋白原血症（定义为< 100 mg/dL）在急性主动脉夹层或静脉溶栓后是不寻常的，发生率分别为5.4%和1.7%。在本例中，我们意外遇到严重低纤维蛋白原血症，低于可测量极限(< 50 mg/dL)，同时纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物和D-二聚体水平显著升高。幸运的是，纤维蛋白原水平在静脉溶栓后38小时恢复，指导了手术时机。然而，当紧急手术不可避免时，低温循环停止下心肺转流期间低纤维蛋白原血症可能会加重，可能导致大量手术出血。据我们所知，仅有一例类似病例有记录：Stanford A型急性主动脉夹层非手术病例在静脉溶栓后出现低于可测量极限的快速和严重低纤维蛋白原血症，并在48小时内恢复。尽管报告稀少，但静脉溶栓可能会加剧急性主动脉夹层引起的凝血病。

症状性颅内出血是急性缺血性卒中患者静脉溶栓最严重的并发症。影像学上，症状性颅内出血主要对应于脑实质血肿，这与静脉溶栓和早期纤维蛋白原降解显著相关。尽管静脉溶栓后症状性颅内出血罕见，在急性缺血性卒中患者中发生率为3.3–6.9%，但其死亡率高达50%。症状性颅内出血或脑实质血肿的预测因素包括静脉溶栓后2小时低纤维蛋白原水平(< 200 mg/dL)和高纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物水平(> 200 mg/L)，以及静脉溶栓后6小时纤维蛋白原耗竭(≥ 200 mg/dL下降)。超过80%的症状性颅内出血在静脉溶栓后2小时以上被诊断。大多数症状性颅内出血发生在24小时内，与早期纤维蛋白原降解的持续时间重叠，而在36小时后发生的则被认为与静脉溶栓无关。此外，静脉溶栓后24小时内给予高分子量肝素被认为是脑实质血肿的因素。因此，静脉溶栓后延迟主动脉手术约36小时可能可以避免溶栓相关颅内出血与主动脉手术期间肝素化的重叠。然而，无论发生在围手术期的哪个时期，颅内出血都会导致接受主动脉手术的患者预后不良。

纤维蛋白原补充是治疗溶栓和手术相关凝血病的一种治疗选择。然而，冷沉淀的可用性有限，在我国纤维蛋白原浓缩物的术前使用属于超说明书用药。需要进一步研究以探索预防溶栓相关颅内出血和逆转这些凝血病的有益药物。

本单病例报告，加上先前关于静脉溶栓在急性主动脉夹层背景下对后续凝血病影响的报告缺乏，无法提出明确的治疗策略，特别是类似病例中主动脉手术的时机。Stanford A型急性主动脉夹层患者通常需要紧急手术，而急性主动脉夹层手术本身存在低纤维蛋白原血症或脑栓塞的风险，可能掩盖这些与静脉溶栓相关的不良影响。至少，本例强调了在因急性主动脉夹层不当接受静脉溶栓的急性缺血性卒中患者中监测纤维蛋白原水平的重要性。

总之，我们报告了一例急性主动脉夹层表现为急性缺血性卒中的患者在不当静脉溶栓后出现脑栓塞和严重低纤维蛋白原血症的病例。延迟主动脉手术使低纤维蛋白原血症得以恢复，并成功完成手术，无过度出血或神经系统并发症。本例说明了在不当静脉溶栓后管理急性主动脉夹层的复杂挑战，强调了在类似病例中监测纤维蛋白原水平和关注脑梗死的重要性。对于接受静脉溶栓并出现低纤维蛋白原血症的患者，在选定病例中，延迟主动脉手术直至纤维蛋白原水平恢复，同时警惕颅内出血，可能是一种可行的选择。然而，这种方法必须权衡等待期间未经治疗的急性主动脉夹层的固有风险。

数据可用性

本研究未生成或分析任何数据集。

缩写

急性主动脉夹层:Acute aortic dissection

急性缺血性卒中:Acute ischemic stroke

计算机断层扫描:Computed tomography

纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物:Fibrin/fibrinogen degradation product

颅内出血:Intracerebral hemorrhage

静脉溶栓治疗:Intravenous thrombolysis

磁共振成像:Magnetic resonance imaging

美国国立卫生研究院卒中量表:National Institutes of Health Stroke Scale

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