摘要：穿透性脑损伤的特征是脑组织通过创伤性骨孔突出。这类创伤性脑损伤较为罕见，约占所有创伤性脑损伤的0.4%，其病因多种多样。本文报告了我们科室在一年期间治疗的六例儿童穿透性头部损伤的罕见病例。由于可能立即发生的颅内血管损伤以及远期出现的严重并发症（如感染和癫痫），这些病例尤为严重。本文报告的病例因其发生的情景和机制、导致创伤的穿透物、事故现场及院前处理措施以及由此引发的感染并发症而具有特殊性。
关键词：穿透性头部损伤，儿童，农村地区
1. 背景：穿透性脑损伤由致伤物侵入导致颅脑伤口，造成硬脑膜破裂，使蛛网膜下腔与外界直接相通。尽管这类穿透性颅脑损伤相对罕见，约占所有脑损伤的0.4%，但常常伴有显著的发病率和死亡率[1]。在西方国家，大多数穿透性损伤由枪弹伤引起，但值得注意的是，在发展中国家情况完全不同。已有大量非枪弹或非投射物类穿透性损伤的报道，使用的器具包括刀、剪刀、铅笔、铁棒、钉子、筷子等。这类物体造成的损伤通常累及较小区域，冲击速度相对较低。其预后和演变取决于穿透物的性质、损伤部位和穿透深度[2]。颅内刺伤的整体预后通常远优于传递较高动能的损伤，只要患者不发生严重颅内出血或血管破裂2。治疗包括手术修复联合广谱抗生素治疗[4]。济金绍尔是塞内加尔南部一个非常偏远的农业区，该地区有些地方距离神经外科中心很远，这对头部损伤（尤其是儿童）的管理构成了障碍。本研究的目的是报告在农村环境中儿童穿透性颅脑损伤的病因特征和管理，从事故现场到转诊医院。
2. 观察病例
2.1. 病例1：一名6岁男童，无特殊病史，在玩耍性事故后6小时因创伤性脑损伤被送入急诊室。据报道，他在采摘水果时被一根金属棒击中额部，金属棒刺穿了脑实质。事故现场一名成人将金属棒取出。患儿出现一次癫痫发作伴发作后昏迷，并呕吐两次。入院时临床检查显示意识改变，格拉斯哥昏迷评分为10分，瞳孔等大且对光反射存在，左侧偏瘫。颅面部检查显示一个圆形左额外侧伤口，带有金属碎屑（图1(a)）。急诊脑CT显示颅脑损伤，沿金属棒路径有脑实质内挫伤灶和气颅（图1(b)）。患儿被收入重症监护室，插管镇静，当日进行了伤口清创术。手术中可见颅脑伤口，脑组织从皮肤开口处流出。我们进行了生理盐水冲洗，然后封闭硬脑膜破口。开始使用基于第三代头孢菌素的广谱抗生素治疗。术后第3天，患儿出现感染综合征和脑膜刺激征。腰椎穿刺显示低糖脑脊液和蛋白增高。根据感染科医生指示，增加抗生素剂量，预后良好。1个月临床随访时，患儿意识清楚，癫痫发作改善，但仍留有轻度左侧偏瘫。
2.2. 病例2：本病例涉及一名10岁儿童，因家庭事故导致创伤性脑损伤。患儿在爬墙时跌倒，头部撞在一根金属棒上。金属棒穿过眼眶，然后穿过脑实质，在右顶叶区域形成出口。金属棒由其年长的兄弟姐妹在家中取出，患儿在事故后1小时被送入急诊室。入院时意识改变，格拉斯哥昏迷评分为9分（E2V2M5），左侧偏瘫，右侧瞳孔不等大。颅面部检查显示右侧眶周肿胀，有一处穿透性伤口（金属棒入口），同侧顶叶有一处伤口（出口）。其余临床检查正常。急诊脑CT显示沿金属棒路径有脑实质内出血性挫伤伴水肿，以及骨碎片，并伴有轻微右侧额顶急性硬膜下血肿（图2(a)）。未见脑内血肿。未行CT血管造影。患儿在手术室接受了顶叶和眶周伤口清创术。手术包括清除顶叶骨碎片、切除挫伤脑组织并用等渗盐水彻底冲洗。电凝止血。缝合硬脑膜边缘，皮肤分两层缝合。眶周伤口一层缝合。术前患者接受了破伤风血清预防、头孢曲松2克/日的抗生素预防以及抗癫痫预防。术后第7天，患者出现剧烈头痛伴持续性呕吐。实验室检查显示白细胞增多，C反应蛋白升高至96 mg/L。增强脑CT显示沿金属棒路径有一个广泛脓肿（图2(b)），需要第二次手术，穿刺引流脓液进行细菌培养。术后预后良好，颅内高压症状改善，左侧偏身运动障碍减轻，实验室指标恢复正常。细菌学分析分离出金黄色葡萄球菌。根据药敏结果进行静脉抗生素治疗21天，之后改为口服酚类抗生素。第二次手术后2个月复查脑CT显示脓肿消退，但仍残留脑实质内骨碎片。
2.3. 病例3：一名11岁男童，无特殊病史，在创伤性脑损伤后5天被送入急诊室。据报道，他在采摘水果时被一根铁棒击中颅骨。刺穿颅骨的铁棒由其叔叔在事故现场取出。患儿随后出现头痛，但未呕吐或抽搐。他在村庄的卫生机构接受了初步治疗，伤口被包扎并给予止痛药后回家。事故后5天，患儿因剧烈头痛伴呕吐，发热前来就诊。入院时意识清楚，瞳孔等大且对光反射存在，无神经功能缺损。颅面部检查显示一个直径约1厘米的圆形额顶伤口，边缘坏死。脑CT显示额顶颅脑损伤，伴有脑实质内骨碎片（图3(a)）和周围化脓前病变（图3(b)）。实验室检查显示中性粒细胞增多，C反应蛋白升高至90 mg/L。因此进行了颅脑伤口清创术，以伤口为中心行颅骨切开术。术中扩大硬脑膜破口，取出脑实质内骨碎片并引流少量脓液。留取标本送细菌培养，并开始广谱抗生素治疗。术后预后良好。细菌培养未发现病原菌。患儿意识清楚，无神经功能缺损。给予第三代头孢菌素联合甲硝唑抗生素治疗。
2.4. 病例4：一名13岁青少年，无特殊病史，因从约7米高的树上跌落，头部着地，导致创伤性脑损伤被送入急诊室。最初意识丧失约10分钟，无呕吐或抽搐。当天在基层卫生中心进行了初步处理：缝合头皮伤口并包扎；给予止痛药和阿莫西林克拉维酸，然后出院。5天后，父母因伤口感染、头痛和呕吐将其送至我院。入院时格拉斯哥昏迷评分为15分，无感觉或运动障碍，瞳孔等大且对光反射存在。颅面部检查显示左侧基底额部化脓性伤口，有恶臭，伴面部肿胀。其余临床检查正常。实验室检查显示白细胞增多，C反应蛋白升高至96 mg/L。脑CT显示左额骨凹陷性骨折伴大量碎骨片、脑实质内异物以及邻近的出血水肿性挫伤（图4(a)）。手术探查发现颅脑伤口伴有皮下化脓、骨碎片和脑实质内木质碎片（图4(b)）。清除骨碎片和木质碎片，缝合硬脑膜边缘，皮肤分两层缝合。脓液和取出的木质碎片的细胞细菌学分析未发现病原菌。开始使用第三代头孢菌素（脑膜炎剂量）联合甲硝唑抗生素治疗以及抗癫痫治疗。临床预后良好，颅内高压症状消退，实验室指标正常。1个月临床随访时患儿无症状；但因资源不足，未能进行要求的增强脑CT检查。
2.5. 病例5：一名8岁女童，无特殊病史，因袭击导致创伤性脑损伤入院。据报道，患儿被其姨妈用刀刺伤。初次检查显示意识清楚，格拉斯哥昏迷评分为15分，瞳孔等大且对光反射存在，未发现神经功能缺损。颅面部检查显示额部矢状旁伤口，刀仍留在原位（图5(a)）。其余临床检查正常。急诊脑CT显示额部颅脑伤口（图5(b)）。患儿接受了伤口清创术，包括围绕刀入口行颅骨切除术，随后取出刀。手术探查发现硬脑膜破口，未累及上矢状窦，无脑实质损伤。术后过程顺利。伤后2个月临床复查，患儿意识清楚，无临床症状。
2.6. 病例6：一名5岁男童，无特殊病史，在家庭事故后24小时因创伤性脑损伤入院。患儿在摘芒果时意外被一块木头击中头皮。据报告，他在事故现场有短暂意识丧失并呕吐两次。在基层卫生中心进行了初步处理，伤口被简单包扎。次日患儿被转至我院进一步治疗。入院时意识清楚，格拉斯哥昏迷评分为15分，瞳孔等大且对光反射存在，无神经功能缺损。颅面部检查显示右后顶叶伤口，内有木屑（图6(a)）。脑CT显示右顶叶凹陷性骨折伴脑实质内骨碎片和气颅（图6(b)）。患儿于当日接受了伤口清创术。手术探查发现异物造成的骨-脑膜破口。术后过程顺利，患儿于术后第3天出院。1个月临床复查时患儿意识清楚，无神经功能缺损。
3. 讨论：穿透性头部损伤罕见，约占所有头部损伤的0.4%[1]。常发生于交通事故、工作事故或自杀企图5。其严重程度取决于潜在损伤、初始阶段的出血风险以及继发的感染风险[1]。本文三例事故由铁棒引起：一例为家庭事故，另外两例为采摘水果时发生。在所有三例中，刺穿颅骨的铁棒均在脑部影像学检查之前由成人在事故现场取出。第五例患儿，一把锋利的刀刺入头皮。这种虐待行为使患儿面临重大并发症风险，因为可能损伤上矢状窦。与其他在家取出异物后出现一系列感染并发症的儿童不同，该患儿是在我院取出金属异物，术后结果良好。这些发生在远离神经外科和放射科转诊中心地区的事件，使这些患儿面临可能迅速危及生命的出血风险。如今，脑部计算机断层扫描是穿透性头部损伤患者神经放射学评估的关键检查。然而，创伤性动脉瘤的高风险要求在取出异物前常规进行脑血管造影扫描7。本文中三例儿童因金属异物已在家中取出而未行此项检查。第四例患儿的脑CT未见可疑血管损伤影像。手术取出金属异物旨在预防或减少继发性损伤和晚期并发症。为此，应尽早进行手术。目前尚无标准的外科异物取出策略，手术应尽可能微创。仔细分析影像学检查结果和熟悉脑解剖有助于安全取出金属异物[5]。一些作者建议术中行影像学检查以发现异物取出后继发的早期颅内出血[9]。对于穿透硬脑膜的颅内金属异物，颅骨切除术是最佳手术入路，因为它可以在术中出血时进行控制。对于未穿透硬脑膜的异物，可在局部麻醉下简单取出。然而，盲目取出颅内异物存在诸多危险：可能导致大血管再出血[3]。
穿透性脑损伤患者若异物未经消毒处理，则有发生脑脓肿和脑膜炎等感染的风险[1]。本文4例患者出现感染并发症，其中2例沿金属棒路径发生脑脓肿，另外2例出现脑膜炎和皮下化脓。在这些患者中，感染被认为继发于异物或颅内骨碎片残留，或脑脊液漏。仅1例患者的脓液细菌学分析分离出病原菌。广谱抗生素最为推荐，因其能透过血脑屏障，可获得更好疗效。抗生素的选择和疗程取决于异物位置和各团队的习惯1。对于出现感染并发症的患者，我们根据药敏结果和感染科医生的建议使用了头孢曲松联合甲硝唑治疗，所有患者均获得满意疗效。术后监测通过格拉斯哥昏迷评分评估患者神经功能状态，同时关注癫痫发作、脑脊液漏以及内分泌和感染性疾病的迹象。脑脊液漏在穿透性头部创伤中发生率为0.5%至3%[2]。本组患者未观察到该并发症。除了术后72小时内必须进行脑CT复查以检查有无继发性并发症（如手术部位血肿）外，建议在2至3周后重复CTA和脑动脉造影[4]。这两项检查用于寻找由异物造成的血管损伤引起的假性动脉瘤。本文3例患者接受了术后脑CT检查。治疗前的初始格拉斯哥昏迷评分是重要的预后因素。初始格拉斯哥昏迷评分低于15分预示预后不良3。所有患者治疗成功，临床结果满意。2例患儿遗留轻度偏瘫作为后遗症。创伤后癫痫在穿透性脑损伤中的发生率为30%至50%[4]，本文1例患者出现该症状，可能需要预防性抗惊厥治疗。第一例患者在急性期出现的创伤后癫痫经抗癫痫治疗1个月后改善。
4. 结论：穿透性脑损伤是一种罕见疾病，儿童发病率和死亡率较高。临床症状的严重程度取决于脑损伤的部位以及并发的颅内血管病变。感染和颅内血管病变是需要警惕的主要并发症。治疗策略取决于患者的血流动力学状态，但不应延迟手术。
致谢：我们感谢所有参与本项工作的人员。
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