摘要
背景
确保临床实践指南（CPG）的依从性对改善患者预后至关重要。然而，指南依从性对临床结局的评估方法尚不明确。本研究目的包括：(1) 识别评估CPG依从性影响的研究；(2) 描述研究问题；(3) 分析研究设计、方法及报告规范。重点聚焦慢性疾病（风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、糖尿病、高血压）的药物治疗指南。
方法
采用范围综述方法，于2023年3月3日检索PubMed近十年文献。纳入标准：评估成人患者药物治疗指南依从性影响的研究。两名研究员独立进行文献筛选和数据提取，采用标准化表格进行描述性分析。
结果
7952项记录中16项符合标准，研究领域分布：糖尿病（n=8）、高血压（n=6）、强直性脊柱炎（n=2）。所有研究均为队列研究，但未采用目标试验设计。分析参与者中位数511人（IQR 350-10,536），中位随访9个月（IQR 4-18）。仅4项研究明确报告评估的指南推荐内容，9项精确界定依从性定义，8项仅评估替代结局。13项研究考虑混杂因素，13项研究存在严重或关键的选择偏倚风险。
结论
CPG依从性的影响评估仍不足且方法学存在缺陷。未来研究应采用严谨的设计和报告标准，以获得更可靠的证据。
背景
临床实践指南被定义为"基于系统证据综述和替代治疗方案效益-风险评估的患者护理优化推荐"。其作用包括标准化诊疗、减少非必要变异和控制医疗支出。目前国际指南网络（GIN）数据库已收录超3500项指南。然而，实际临床实践中指南依从性仍不稳定，存在多重障碍：医生层面（认知不足、时间限制、现实适用性担忧）、患者层面（健康素养低、经济限制）及系统层面（基础设施不足、传播策略不佳、医保机制不匹配）。
指南评估是其开发的重要环节。GIN-McMaster清单明确建议在"评估与使用"章节纳入前瞻性评估工具。当前随着真实世界数据的发展，目标试验模拟等新方法被提出，但尚缺乏评估CPG影响的标准化方法。
方法
研究目标
本范围综述旨在分析2013-2023年间CPG依从性对临床结局影响的研究现状，具体包括：(1) 识别相关研究；(2) 描述研究问题；(3) 分析研究设计方法。重点聚焦高负担慢性疾病（风湿性疾病、糖尿病、高血压）。
研究设计
依据JBI手册进行范围综述，遵循PRISMA-ScR声明报告。预设方案见Open Science Framework（osf.io/r2ke8）。
纳排标准
纳入标准：非妊娠成人患者；研究上述慢性疾病；明确评估CPG依从性影响为主要目的。排除标准：个案报告、经济研究、非英语及2013年前文献。
数据来源
检索策略涵盖PubMed及主要指南机构网站（NICE、WHO、ADA等），组合使用"依从性""临床指南"等MeSH术语。限定近10年文献以反映最新方法进展。
研究筛选
由单人（BY）使用Zotero进行标题/摘要筛选，全文复核排除不符合标准的研究。排除原因包括：非目标疾病（n=97）、非研究类型（n=18）等。双人（SY）质量核查20%样本（kappa=0.85/0.94）。
数据提取
使用Excel表格提取以下信息：
- 研究特征（疾病领域、地理分布、样本量、随访时长）
- PICO要素报告（入选标准、干预定义、对照设置、结局指标）
- 研究设计（数据来源、混杂因素处理、偏倚风险）
采用ROBINS-I工具评估选择偏倚风险，通过信号问题判断偏倚等级（低/中/严重/关键）。
数据分析
采用描述性统计方法，连续变量采用中位数（IQR），分类变量采用频数百分比。使用SPSS 21进行分析。
结果
研究特征
最终纳入16项研究（糖尿病8项，高血压6项，强直性脊柱炎2项），未见类风湿关节炎、骨关节炎相关研究。研究地域分布：北美6项（37.5%）、东亚4项（25%），7项（43.75%）在初级保健机构开展。中位参与者511人（IQR 350-10,536），中位随访9个月（IQR 4-18）。
方法学质量
- 干预定义：仅3项明确报告具体指南推荐，9项提供可复制的干预细节
- 对照设置：14项比较依从与非依从，5项明确对照定义，2项定义不互斥
- 结局指标：仅3项定义主要结局，半数（8项）仅使用替代终点，其余包括临床结局（2项）、患者报告结局（2项）及组合结局（4项）
偏倚风险
13项（81.25%）研究存在严重或关键选择偏倚，表现为：
- 10项研究基于干预后变量选择参与者
- 9项研究纳入现有用药者且未校正选择偏倚
- 仅3项低偏倚风险研究同时控制混杂因素
讨论
研究发现
尽管2013-2023年间欧洲及美国发布超30项相关指南，但仅16项研究评估其实际效果，与Ament等系统综述发现一致。研究空白集中于类风湿关节炎等领域，可能反映证据缺乏或文献覆盖不足。
方法学缺陷显著：
- 定义不统一：仅4项明确评估的指南条款，9项提供可复制的干预定义
- 替代终点滥用：50%研究依赖替代指标（如生物标志物变化），证据强度存疑
- 偏倚控制不足：81.25%研究存在严重选择偏倚，仅13项考虑混杂因素
实践启示
建议：
- 标准化定义：借鉴TIDieR清单构建依从性概念框架，明确剂量、时序等要素
- 核心结局集：建立包含临床重要结局和经验证替代指标的评估体系
- 新型研究设计：推广目标试验模拟方法，已有研究用于前列腺癌预防指南评估
- 多方协同改进：指南制定机构需纳入实施评估，医疗系统应优先评估真实世界效果
结论
现有研究对CPG依从性的评估存在数量不足和方法学缺陷，尤其在类风湿关节炎等领域。建议采用严谨设计和报告标准提升证据质量。
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