硒疗法对危重病患者的影响：随机对照试验系统评价和荟萃分析的伞状综述The effect of selenium therapy in critically ill patients: an umbrella...

摘要

背景

硒是一种具有抗氧化、抗炎和免疫调节特性的必需营养素。研究显示，在危重病患者中，硒补充可能作为潜在的辅助治疗手段。

目标

本研究旨在基于随机对照试验（RCT）的系统综述和荟萃分析（SRMA），概述硒补充对成年危重病患者的临床影响。

方法

通过PubMed、Scopus和Web of Science三大数据库检索截至2022年7月的合格SRMA。对每个结局指标采用随机或固定效应模型重新计算风险比（RR）或均数差（MD）及其95%置信区间（CI）。使用AMSTAR2工具评估SRMA的方法学质量，采用GRADE工具评估证据质量。

结果

纳入17项荟萃分析（含24项RCT）。低质量证据表明，硒补充可显著降低死亡率（RR: 0.83, 95% CI 0.71-0.98, P=0.024）和急性肾衰竭发生率（RR: 0.67, 95% CI 0.46-0.98, P=0.038）。中等到极低质量证据显示，对感染风险（RR: 0.92, 95% CI 0.80-1.05）、肺炎（RR: 1.11, 95% CI 0.72-1.72）、ICU住院时长（MD: 0.15, 95% CI -1.75至2.05）、总住院时长（MD: -0.51, 95% CI -3.74至2.72）及机械通气天数（MD: -0.98, 95% CI -2.93至0.98）无显著影响。

结论

基于低质量证据，硒补充可能改善危重病患者的死亡率和急性肾衰竭风险，但对其他临床终点无效。

研究背景

危重症是一种激活氧化应激网络的病理状态。氧化应激通过引发线粒体功能障碍和全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍。硒作为25种以上硒蛋白的必需组成元素，在免疫调节、抗氧化防御和甲状腺激素代谢中发挥关键作用。

临床观察发现，危重病患者血清硒水平常低于正常范围，且低硒水平与感染并发症增加和死亡率升高相关。尽管已有多个关于硒补充疗效的系统综述，但结论存在矛盾。例如Huang等发现创伤患者补充硒可降低死亡率和住院时长，而Manzanares等21项RCT的综合分析则显示无显著疗效。因此需要更高层级的证据整合。

研究方法

研究设计

本伞状综述遵循Cochrane干预系统评价手册和GRADE分级法，注册于PROSPERO（ID: CRD42022347493）。通过PubMed、Scopus等三大数据库系统检索合格SRMA，并手工检索参考文献补充。

纳入标准

①研究对象为≥18岁危重病患者；②干预组接受静脉硒补充；③结局指标包含全因死亡率、感染、肺炎、急性肾衰竭、ICU/住院时长等；④研究类型为RCT的SRMA。

数据分析

采用DerSimonian-Laird随机效应模型和固定效应模型进行再分析。使用I²统计量评估异质性（0%-40%无重要异质性，＞75%高度异质性）。通过亚组分析探索异质性来源（首次剂量、后续剂量、随访时长等），采用Egger回归检验发表偏倚。

研究结果

纳入研究特征

最终纳入17项系统综述（含23项RCT，共24项试验）。试验人群包括脓毒症、创伤、急性胰腺炎等危重病患者。首次硒剂量范围为474-4000 μg/天，随访周期1-52周。

主要发现

1. 全因死亡率：16项研究显示，硒补充显著降低死亡率（RR: 0.83, 95% CI 0.71-0.98, I²=31.6%, GRADE低质量）。亚组分析显示，后续剂量＞1000 μg/天及对照组无硒补充时效果更显著。
2. 28天死亡率：21项RCT汇总显示无显著差异（RR: 0.95, 95% CI 0.82-1.09, GRADE中等质量）。
3. 急性肾衰竭：8项试验显示，高剂量硒显著降低急性肾衰竭发生率（RR: 0.67, 95% CI 0.46-0.98, GRADE低质量）。亚组分析显示，首次剂量≤1000 μg/天时效果显著（RR: 0.57, 95% CI 0.35-0.94）。
4. 其他次要结局：对感染、肺炎、ICU住院时长（MD: 0.15, 95% CI -1.75至2.05）、总住院时长（MD: -0.51, 95% CI -3.74至2.72）及机械通气天数（MD: -0.98, 95% CI -2.93至0.98）均无显著改善。

讨论与争议

本研究首次系统评估了硒疗法的证据等级。主要发现：①低质量证据支持硒对死亡率和急性肾衰竭的有益作用；②其他临床终点缺乏显著性差异。

机制方面，硒可能通过抑制NF-κB通路、调控炎症因子释放及增强抗氧化防御改善预后。但现有证据质量受限于研究间异质性（如剂量方案、随访周期差异）和发表偏倚。值得注意的是，亚组分析提示高剂量（＞1000 μg/天）可能带来潜在毒性风险，需谨慎使用。

本研究存在局限性：①纳入SRMA质量普遍偏低（AMSTAR2评价：4项中等质量，6项低质量，6项极低质量）；②仅3项RCT报告肺炎结局；③未纳入最新临床试验。

结论

现有低质量证据表明，硒补充可降低危重病患者的全因死亡率和急性肾衰竭风险，但对其他临床指标无效。建议开展更高质量RCT验证剂量-效应关系和长期安全性。

证据等级

（根据GRADE分级，主要结局证据质量标注于结果部分）

临床意义

在临床决策中，应权衡潜在获益与高剂量风险，建议在监测硒水平的基础上个体化使用。未来研究需明确最佳剂量和适用人群。

数据可用性

研究数据可通过通讯作者申请获取。

资金支持

无外部资助。

伦理声明

研究无需伦理审批。

【全文结束】