关键要点
大多数医疗保险受益人报告医疗保健负担可控，但慢性病负担较重的参保者中，1/4的医疗保险优势计划参保者面临高行政负担，这可能与管理式医疗实践（如预先授权要求）有关。在慢性病负担较重的医疗保险受益人中，超过1/4的医疗保险优势计划参保者也经历了高财务负担。需要加强监管监督，以简化行政流程并减轻脆弱受益人的财务压力。
本研究分析了2022年健康与退休研究治疗负担问卷模块数据，发现医疗保险受益人的总体治疗负担适中，但随慢性疾病数量增加而上升。在2024年，65岁及以上的医疗保险受益人达4380万。其中85%至少患有一种慢性疾病，60%患有两种或更多慢性疾病。因此，与医疗保健相关的工作量（如管理医生就诊、处理行政任务、维持与医疗服务提供者的有效关系以及应对财务负担）对老年人来说可能极为繁重。高治疗负担会降低患者幸福感、减少治疗计划依从性、降低生活质量并导致更差的健康结果。我们的数据显示，在患有6种或以上慢性疾病的参保者中，24.3%的医疗保险优势计划参保者和15.0%的传统医疗保险受益人报告高行政负担；同样，27.7%的医疗保险优势计划参保者和15.0%的传统医疗保险受益人报告高财务负担。
方法
研究数据与样本
主要数据来源是2022年健康与退休研究(HRS)治疗负担问卷模块。HRS数据对传统医疗保险和医疗保险优势计划参保者均具有全国代表性。治疗负担实验模块于2022年进行，针对核心HRS中随机选取的10%子样本。整体HRS样本中传统医疗保险和医疗保险优势计划参保者的全国代表性延伸至该子样本。对于该模块，HRS采用了Tran等人开发的治疗负担问卷(TBQ)，这是一种经过验证的工具，用于评估患者管理健康的感知负担。我们重点关注65岁及以上的医疗保险受益人。
治疗负担测量
本研究考察了与医疗治疗需求感知负担相关的4个要素。具体而言，医生就诊和预约测量了就诊频率、花费时间以及寻找医疗服务提供者预约过程带来的负担。与医疗保健相关的行政负担和文书工作包括为获得护理或报销所需的任务，如与服务预先授权相关的文书工作、填写住院表格或提交医疗保险报销申请。与医疗服务提供者关系的困难测量了与医疗服务提供者关系中可能出现的困难，包括感觉未被充分倾听或未被提供者认真对待。当这些关系被破坏时，患者可能经历更大的治疗负担，可能导致更差的健康结果和降低对护理的参与度。财务负担与自付(OOP)医疗费用相关的感知负担有关。每个要素均通过0-10分的李克特量表测量，0表示"无问题"，10表示"大问题"。我们将量表分为4个级别：无负担(0分)、低负担(1-3分)、中等负担(4-7分)和高负担(8-10分)。
分析
展示了治疗负担在4个维度上的分布情况。我们分别估计了医疗保险优势计划和传统医疗保险参保者中高负担参保者的比例，按慢性疾病水平(0-1种、2-3种、4-5种和≥6种)划分。我们进行了敏感性分析，分别按教育水平和种族/民族群体检查医疗保险优势计划和传统医疗保险中高负担的比例。在另一项敏感性分析中，我们使用整个TBQ的总负担分数重复了主要分析。根据TBQ开发者定义，将59分或以上的总分作为高治疗负担的阈值。在所有分析中，我们使用HRS调查权重确保传统医疗保险和医疗保险优势计划受益人的全国代表性。
结果
本研究分析了1024名医疗保险受益人的调查回复，包括513名传统医疗保险参保者和511名医疗保险优势计划参保者。研究人群的描述性特征见附录1。
总体而言，大多数医疗保险受益人感知到低治疗负担。一半的医疗保险受益人报告无行政负担，18.9%报告中等负担，8.6%报告高负担。59.2%的受访者报告无财务负担，13.9%报告中等负担，6.9%报告高负担。绝大多数医疗保险受益人——81%和79%——分别感觉在与医疗服务提供者的关系困难或医生就诊和预约方面无负担。
高行政负担参保者的比例随慢性疾病数量增加而上升。在传统医疗保险受益人中，7.1%(95% CI, 2.7%-17.2%)患有0或1种慢性疾病的参保者有高行政负担，但15.0%(95% CI, 5.2%-36.6%)患有6种或以上慢性疾病的参保者有高行政负担。医疗保险优势计划参保者随慢性疾病增加而经历急剧上升，从5.4%(95% CI, 1.4%-18.5%)患有0或1种慢性疾病的参保者上升至24.3%(95% CI, 11.4%-44.6%)患有6种或以上疾病的参保者。
我们在慢性疾病水平上发现了高财务负担的类似模式。对于传统医疗保险受益人，高财务负担被2.9%(95% CI, 1.0%-8.3%)患有0或1种慢性疾病的参保者感知，15.0%(95% CI, 5.2%-36.1%)患有6种或以上慢性疾病的参保者感知。在医疗保险优势计划参保者中，患有少于6种慢性疾病的参保者高财务负担比例变化不大，0或1种慢性疾病为3.0%(95% CI, 0.8%-11.0%)，2或3种慢性疾病为4.8%(95% CI, 2.4%-9.5%)，4或5种慢性疾病为3.5%(95% CI, 1.3%-9.5%)。然而，感知高财务负担的参保者比例在医疗保险中患有6种或以上慢性疾病的参保者中激增至27.7%(95% CI, 12.5%-50.7%)。
传统医疗保险受益人中与医生就诊和预约相关的高负担比例保持在较低水平，0或1种慢性疾病为2.2%(95% CI, 0.4%-11.0%)，2或3种慢性疾病为1.9%(95% CI, 0.8%-4.8%)，4或5种慢性疾病为0.6%(95% CI, 0.1%-2.7%)。在患有6种或以上慢性疾病的参保者中，高医生就诊负担率上升至10.0%(95% CI, 3.1%-27.7%)。在医疗保险优势计划参保者中，患有少于6种慢性疾病的参保者高负担比例保持适中，0或1种慢性疾病为1.0%(95% CI, 0.3%-3.5%)，2或3种慢性疾病为2.9%(95% CI, 1.2%-6.7%)，4或5种慢性疾病为3.5%(95% CI, 1.1%-10.6%)，但在患有6种或以上慢性疾病的参保者中上升至9.0%(95% CI, 1.8%-35.2%)。
如图2所示，除患有4或5种慢性疾病的患者外(3.6%[95% CI, 1.0%-12.1%] vs 其他组的1.2%-1.7%)，传统医疗保险受益人中与医疗服务提供者关系困难相关的高负担比例较低。对于医疗保险优势计划参保者，各慢性疾病水平的高关系负担参保者比例同样较低：0或1种慢性疾病为0.8%(95% CI, 0.2%-3.6%)，2或3种慢性疾病为2.7%(95% CI, 1.0%-7.3%)，4或5种慢性疾病为3.8%(95% CI, 1.3%-10.5%)，6种或以上慢性疾病为3.1%(95% CI, 0.4%-19.7%)。总体而言，我们发现任何治疗负担要素在参保类型上均无统计学显著差异。
治疗负担还受教育水平和种族/民族影响。教育水平较低的个体经历的治疗负担大于教育水平较高者。黑人或西班牙裔受访者通常比白人个体面临更高的负担，无论保险类型如何。总TBQ分数的分布显示，大多数受访者报告无负担，只有一小部分报告高负担，这一发现与图1中的数据一致。此外，报告高总负担的受访者比例随慢性疾病数量增加而上升，患有6种或以上慢性疾病的医疗保险优势计划参保者不成比例地报告高总负担，这与我们在主要分析中发现的模式相似。
讨论
在本项关于医疗保险受益人治疗负担的研究中，我们发现大多数人经历的负担较低，但相当一部分人报告高行政和财务负担。令人担忧的是，在患有6种或以上慢性疾病的参保者中，约1/4的医疗保险优势计划参保者和1/6的传统医疗保险受益人报告高行政负担。同样，相当大比例的医疗保险优势计划和传统医疗保险参保者报告高财务负担。疾病负担较高的受益人在医生就诊和预约方面也经历了略高的治疗负担，这可能是由于与医疗系统的互动更频繁。与医疗服务提供者关系相关的负担在保险类型和慢性疾病水平上始终保持较低水平。
医疗保险优势计划参保者中多慢性病患者出现的高行政负担并不令人意外。这可能是由常见的管理式医疗实践（如预先授权和索赔拒绝）造成的。所有医疗保险优势计划都需要预先授权，最常见的是针对医疗保健提供者认为必要的昂贵服务，如住院、专业护理和提供者管理的B部分药物。患者和提供者必须在手术可获覆盖前获得健康计划的批准。平均而言，每位医疗保险优势计划参保者在2022年提交了1.7份预先授权请求，这大大增加了医疗需求更多的患者的行政工作量。
尽管医疗保险优势计划通常收取较低保费并限制年度自付费用，但我们发现医疗保险中27.7%患有6种或以上慢性疾病的参保者感受到高财务负担。当患者需要来自各专科医生和医院住院护理的医疗服务时，医疗保险优势计划通过预先授权拒绝和更窄的提供者网络对特定服务的有限覆盖可能导致相当大比例的自付护理费用。这些治疗负担可能相互加剧：行政负担可能延误治疗，恶化健康结果，并因保险行政障碍（如预先授权拒绝）导致更高的自付费用。我们研究的结果有助于进一步解释参保者生病后从医疗保险优势计划退保的模式原因。通过加强监管监督，减少患有多重慢性疾病的医疗保险受益人的治疗负担，可能值得进一步的政策考虑。
值得注意的是，传统医疗保险中病情较重的医疗保险受益人在医生就诊、行政工作量和费用方面的治疗负担也相当大。这些负担可能是由于随着疾病负担增加而更加密集和频繁使用医疗保健所致，但也反映了老年人口在复杂的医疗系统中导航护理、安排预约和管理传统医疗保险报销文书工作时可能面临的挑战。
2022年《通货膨胀削减法案》自2025年起将处方药的年度自付费用上限定为2000美元。尽管这一措施是减轻成本负担的一步，但它仅解决了医疗保险受益人面临的更广泛医疗财务挑战的一小部分。自2010年以来，处方药费用一直仅占个人医疗保健支出总额的10%至12%。因此，尽管上限可能有助于缓解财务负担的特定方面，医疗保险受益人仍面临其他基本医疗服务（如住院和专科就诊）的大量自付支出。减少医疗保险受益人医疗保健获取的财务和行政负担的更广泛政策对于确保公平有效的护理至关重要，特别是对那些有复杂医疗需求的人群。
局限性
本研究有几个局限性。首先，本研究依赖于自我报告的数据，可能受到回忆偏差的影响。患者对治疗负担的感知可能不成比例地受到最近或显著事件的影响。其次，我们仅有1年横断面数据，样本量相对较小。未来研究需要使用更大的样本量和纵向数据，对医疗保险优势计划和传统医疗保险中的治疗负担差异进行因果比较。第三，TBQ的项目未单独验证，这可能引发对其个别心理测量属性的担忧。最后，本研究缺乏关于网络外医疗服务提供者就诊的数据，限制了我们评估医疗保险中更细致财务负担的能力。同样，确定补充保险减轻的财务负担比例超出了本研究的范围。
结论
尽管大多数医疗保险受益人经历了低治疗负担，但患有6种或以上慢性疾病的医疗保险优势计划参保者经常遇到高行政和财务负担。
作者隶属关系： 俄亥俄州立大学公共卫生学院卫生服务管理与政策系（康妍李，徐依雯），俄亥俄州哥伦布市。
资金来源： 无。
作者披露： 作者报告与任何可能与本文主题产生利益冲突的实体无关系或财务利益。
作者信息： 概念和设计（康妍李，徐依雯）；数据获取（康妍李，徐依雯）；数据分析和解释（康妍李，徐依雯）；稿件起草（康妍李，徐依雯）；对重要知识内容的稿件关键修订（徐依雯）；统计分析（康妍李）；行政、技术支持或后勤支持（徐依雯）；以及监督（徐依雯）。
通讯地址： 康妍李，俄亥俄州立大学，1841 Neil Avenue，俄亥俄州哥伦布市，邮编43210。电子邮件：lee.10881@buckeyemail.osu.edu。
【全文结束】
