核心要点
✔ 评估抑郁与谵妄，二者可能加重或模拟痴呆症状
✔ 使用Mini-Cog量表筛查认知障碍，阳性结果需跟进评估
背景与流行病学
- 轻度认知障碍（MCI）：日常生活功能未受影响的认知损害，痴呆风险增高
- 痴呆：认知功能较基线显著下降，导致日常生活能力受损
- 美国国立卫生研究院估计：每7位70岁以上美国成年人中有1人存在可测量的认知障碍，85岁以上人群占比达50%
- 初级医疗中27%-81%的认知障碍患者未被识别
- 阿尔茨海默病占老年痴呆病例的60%-80%，为最常见病因，也是美国第六大死因
临床表现与分型特征
- 阿尔茨海默病
早期：渐进性记忆损害（尤以短期记忆为主）及语言功能障碍为特征，患者常无自知力
中期：失用症、定向障碍、判断力下降伴工具性日常生活能力（IADL）缺陷
晚期：失语症、失用症、失认症、注意力缺失及左右混淆，日常生活能力（ADL）和IADL完全依赖；疾病进展期常出现妄想、偏执等精神症状
- 血管性痴呆
功能丧失常与脑血管事件相关，呈"阶梯式"恶化。具备血管疾病风险因素者需高度怀疑，认知缺陷涉及多领域（非典型性语言与记忆障碍）
- 路易体痴呆
以帕金森综合征为特征；早期出现幻觉与妄想；步态异常易跌倒；认知波动；日间嗜睡或长时小睡；言语混乱。临床易与谵妄混淆
- 额颞叶痴呆
60岁前多发，语言障碍常见，早期记忆常保留；突出人格改变伴行为异常（暴食、冲动、攻击性、共情缺失或显著淡漠），易误诊为原发性精神疾病
- 帕金森病痴呆
通常先出现运动症状，痴呆特征为执行功能障碍及视觉-空间能力损害
鉴别诊断
- 谵妄：警觉性与注意力波动、整体认知损害、急性起病、精神运动迟滞、幻觉、妄想及激越行为。常由潜在问题引发，老年人便秘与尿潴留为常见诱因；近期急性疾病或住院患者需重点排查
- 重度抑郁：抑郁与痴呆关系复杂，认知损害可仅为抑郁所致，亦可为痴呆前驱症状或痴呆伴随症状
- 药物影响：苯二氮䓬类、巴比妥类、抗胆碱能药物及各类镇静催眠药
- 硬膜下血肿：可无明确跌倒或头部外伤史，头痛表现不典型，意识水平波动，神经功能缺损体征隐匿
- 正常压力脑积水：缓慢进展的宽基底步态、尿失禁、精神运动迟滞及淡漠
- 脑肿瘤：原发或转移性，可能伴发癫痫或其他神经功能缺损
- 维生素B12缺乏：隐匿起病，位置觉与振动觉减退，共济失调
- 甲状腺疾病：甲减与甲亢均可导致认知障碍
- 其他病因：慢性酒精滥用、毒素暴露、多发性硬化、中枢神经系统血管炎、神经结节病、系统性红斑狼疮、威尔逊病、慢性中枢神经系统感染、电解质紊乱、神经梅毒、HIV相关痴呆、韦尼克-科尔萨科夫综合征
评估流程
- 美国预防服务工作组（USPSTF）认为无充分证据支持对无症状者常规筛查；若患者主诉或照料者/临床医生观察到认知功能下降，建议筛查（美国老年医学会与阿尔茨海默病协会主张筛查以减少漏诊，把握二级预防与早期干预时机）
- 筛查工具：首选Mini-Cog量表（1分钟内回忆3个词+画钟试验）。阳性结果（回忆0词，或回忆1-2词且画钟异常）需行MMSE或MoCA量表进一步评估。注：高教育背景者MMSE变化可能仅2-3分；MoCA受教育程度影响小，多语言人群验证有效，可检出MCI
- 基础检查：所有患者应查基础代谢十项、血常规、促甲状腺激素、维生素B12水平、抑郁筛查（老年抑郁量表或PHQ-9）；多数指南建议加查快速血浆反应素试验（RPR）及HIV检测（排除可逆病因）
- 选择性检查：毒理学筛查、叶酸、血沉、尿液分析
- 影像学指征：认知障碍病程＜3年、早发型（＜60岁）、快速进展、局灶性神经缺损、脑血管病风险因素或不典型症状者，应行头颅CT或MRI
- 神经心理测试：诊断存疑或合并精神疾病时进行，可指导治疗方案
- 不推荐：常规脑脊液分析或基因检测
治疗原则
- 安全评估：痴呆早期即影响驾驶能力；确诊后加州患者须向机动车辆管理局报告，需进行居家安全评估，监管药物使用、烹饪/电动工具操作、 firearms管理，防范走失（建议佩戴安全返回手环）；执行功能减退者易受虐待及诈骗
- 高级护理规划：决策能力丧失前完成医疗及财务安排至关重要
- 胆碱酯酶与NMDA受体拮抗剂：
- 乙酰胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他敏、利斯的明）：理论可延缓认知衰退，对痴呆患者神经行为症状及淡漠有明确获益，但仅能轻度稳定认知下降。常见副作用（胃肠道反应、心动过缓、结性阻滞）可通过低剂量起始、缓慢加量及调整用药时间（随餐或睡前）管理。耐受者应进行6个月治疗试验，期间监测MoCA量表及照料者整体评估。MCI患者无证据支持获益。基线存在传导异常者建议查心电图。
- NMDA受体拮抗剂：美金刚（Namenda）可改善中重度阿尔茨海默病患者的功能、认知及照料者负担
- 抗抑郁药：痴呆患者抑郁高发，可考虑低剂量SSRI类；焦虑成分显著者首选小剂量西酞普兰或文拉法辛，避免抗胆碱能作用强的药物（如帕罗西汀）；亦可作为神经行为症状一线治疗
- 抗精神病药：仅当症状引发显著痛苦或危及安全时考虑使用；利培酮与奥氮平疗效研究较多（但喹硫平、阿立哌唑常用），需最低有效剂量。注意黑框警告（死亡及心血管事件风险增加）。若使用，考虑在（1）良好应答3个月后尝试减停，或（2）无效时停用。须向患者家属说明黑框警告，警惕典型抗精神病药的锥体外系反应
- 失眠管理：优先睡眠卫生干预（优化睡眠环境、减少咖啡因、控制日间小睡、调整用药时间）；药物治疗首选褪黑素，可考虑曲唑酮25-50mg（但疗效证据有限）
- 终末期照护：
- 痴呆平均预期寿命约10年，应视为终末期疾病，需调整慢性病治疗方案，开展终末期护理及高级护理规划讨论
- 痴呆患者经皮胃造瘘术缺乏证据支持
- 需多学科团队协作帮助家庭理解疾病预后及进展
转诊指征
早发型、快速进展、早期人格改变、早期神经症状或不典型症状者，应转诊至神经科记忆障碍专科或老年医学科。神经精神症状与功能障碍易受常规临床环境干扰的患者，可能更适于老年医学或居家照护模式。记忆障碍中心评估可辅助家庭理解病情并支持基层医生管理。根据需要可转介作业治疗师、物理治疗师、社工及言语语言病理学家。
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