糖尿病并发症自主神经病变的管理Managing autonomic neuropathy as a complication of diabetes - Pulse Today

糖尿病并发症自主神经病变的管理

临床难题：全科医生兼糖尿病专家帕特里克·霍姆斯医生解释如何管理一位被诊断为胃轻瘫导致自主神经病变、转回初级保健的老年糖尿病患者

注：本系列案例均为假设，仅用于教育目的

案例：一位78岁男性，长期2型糖尿病病史，使用二甲双胍和沙格列汀治疗，在医院被诊断为糖尿病自主神经病变引起的胃轻瘫后转回初级保健。患者还报告勃起功能障碍和站立时头晕，询问可采取哪些措施。

1. 自主神经病变有多常见？风险因素是什么？更严格的糖尿病控制能否逆转它？

自主神经病变，尤其是心血管自主神经病变，在长期糖尿病中十分常见。约三分之一的2型糖尿病患者可能受累¹。风险随年龄、病程、高血糖、高血压、血脂异常和肥胖而升高。它常与其他微血管并发症共存，并增加心血管事件和死亡风险^1,2。

更严格的血糖控制在1型糖尿病中能显著降低新发神经病变风险。在2型糖尿病中，强化控制可降低微血管风险，但已建立的自主神经病变很少逆转。在老年人群中，目标应个体化以避免低血糖^2,3。

核心结论是：通过综合风险因素管理，病变进展可减缓，但一旦确立，不应承诺逆转^2,3。

2. 哪些系统受影响？在初级保健中如何表现？

自主神经病变可能影响多个系统，表现如下：

• 心血管系统：静息性心动过速、运动耐量下降、体位性低血压、晕厥、跌倒。心血管自主神经病变的存在提示其他微血管并发症风险增加^1,2。
• 胃肠道系统：早饱感、腹胀、恶心、呕吐、因胃排空延迟导致的血糖波动。胃轻瘫诊断需通过3-4小时固体餐胃排空闪烁扫描确认延迟，并排除梗阻。
• 泌尿生殖及性功能：勃起功能障碍、逆行射精、排尿功能障碍（尿潴留或复发性尿路感染）^1,4。
• 汗腺及其他功能：足部干燥、出汗异常、瞳孔和泪液变化、低血糖无感知^1,3。

若患者出现一种自主神经并发症，应筛查其他系统。通过针对性病史询问和检查（如体位血压和低血糖感知测试）进行评估。

3. 初级保健中可采取哪些措施？

应遵循以下通用原则：

• 确认诊断，考虑鉴别诊断：处理脱水、酒精、维生素B12缺乏、甲状腺疾病等诱因，以及加重症状的药物（如抗胆碱能药、α受体阻滞剂和阿片类药物）²。
• 优化心血管风险：心血管死亡仍是该人群首要死因。戒烟、按需使用他汀类药物、控制血压（含站立位测量）、体重管理、在耐受范围内进行体力活动²。
• 个体化糖化血红蛋白目标以确保安全：在老年或体弱患者中，优先避免低血糖。提供结构化教育，指导风险和监测以预防和检测低血糖。根据当地指南，为胰岛素使用者考虑连续血糖监测（CGM）。糖尿病专科护士可提供培训和故障排除^2,3。
• 评估降糖治疗方案：DPP-4抑制剂可轻度降低糖化血红蛋白。若体弱状况允许，考虑使用SGLT2抑制剂（基于英国指南的心血管和肾脏获益）。如需GLP-1受体激动剂，应寻求专科建议。如有疑虑，与专科团队协调调整^2,3。

针对胃轻瘫管理（本例患者重点）：

• 首选饮食干预：少量多餐、低脂低纤维饮食。必要时采用流质营养。充分咀嚼。固体与液体分开摄入。稳定餐时血糖，因高血糖会延缓胃排空并加重症状⁵。
• 止吐药和促动力药（需专科指导）：
• 甲氧氯普胺可能有效，但因锥体外系反应需限制使用时长——例如仅在等待专科意见或管理一次性事件（如假期聚餐管理困难时）短期使用。
• 多潘立酮因QT间期风险受限；需短期使用并配合心电图监测。
• 红霉素短期使用可能有效，但快速耐受性限制其应用。

难治性病例需直接转诊胃肠科评估⁵。

• 如使用胰岛素，调整给药时间：为匹配胃轻瘫导致的延迟葡萄糖吸收，考虑延迟餐时胰岛素注射（进食后或进餐中途，而非餐前，确保食物不呕吐）或分次注射（部分餐前、部分餐后1-2小时）。理想情况下由糖尿病专科护士团队（DSN）指导并使用CGM²。

体位性低血压管理：

• 规范测量：卧位转立位血压，3分钟内多次读数。记录症状和跌倒风险³。
• 优先非药物措施：若无禁忌，保证充足液体和盐分摄入。建议缓慢改变体位、抬高床头。少量多餐。考虑弹力袜或腹带。审查并减少加重体位性低血压的药物³。
• 必要时用药（需专科指导）：氟氢可的松属超说明书使用。米多君获批用于自主功能障碍引起的严重症状性体位性低血压。需监测卧位高血压和电解质变化。症状持续或致残时考虑转诊晕厥或跌倒门诊⁶。

糖尿病勃起功能障碍：

• 详细询问病史，检查性腺功能减退和佩罗尼氏病。若提示性腺功能减退，检测晨间总睾酮。除非禁忌（如使用硝酸盐类药物），提供磷酸二酯酶-5抑制剂（如西地那非）。给予正确使用的实操指导。按需给药失败时，每日他达拉非是可选方案。真空装置可作为替代。难治或复杂病例转诊泌尿科⁴。

多学科协作：

• 善用团队资源：糖尿病专科护士提供教育、胰岛素和CGM支持；社区护士和药师监测依从性和不良反应；营养师指导胃轻瘫饮食；跌倒团队处理体位症状。通过咨询及指导早期介入专科团队。出现警示症状或难治情况及时转诊。

综上，本例患者的实用计划为：

1. 全面心血管风险评估与优化³。
2. 治疗方案复核。若eGFR和体弱状况允许，考虑将沙格列汀换为SGLT2抑制剂。活动期症状避免使用延缓胃排空的药物。设定以安全为导向的个体化糖化血红蛋白目标³。
3. 胃轻瘫护理。启动饮食干预。根据咨询及指导，必要时提供短期止吐或促动力治疗。症状持续安排胃肠科随访⁵。
4. 体位性低血压。通过卧立位血压确认。启动非药物措施。症状持续时，安排专科指导下的氟氢可的松或米多君试验性治疗。安全监测并考虑跌倒服务介入⁶。
5. 血糖安全。若启用胰岛素，通过糖尿病专科护士支持和CGM警报降低低血糖风险。根据胃排空模式调整餐时胰岛素时间²。
6. 勃起功能障碍。除非禁忌，提供PDE-5抑制剂。按需检测睾酮，反应不佳时规划转诊⁴。

核心要点

• 自主神经病变在长期糖尿病中常见，与其他微血管并发症相关，增加不良结局风险。应主动筛查。
• 整体化管理：优化心血管风险、个体化糖化血红蛋白目标、优先避免低血糖。
• 胃轻瘫管理以饮食为主导。避免延缓胃排空的药物。谨慎短期使用促动力药，难治时及早转诊。通过胰岛素时间调整和CGM提升安全性。
• 体位性低血压采用阶梯治疗：先非药物措施，再考虑米多君或氟氢可的松（需专科指导）。

帕特里克·霍姆斯医生是达灵顿的糖尿病专科全科医生

参考文献

1. Eleftheriadou A 等。糖尿病心血管自主神经病变：管理重点更新。Diabetologia 2024;67:2611–25
2. 美国糖尿病协会专业实践委员会。12. 视网膜病变、神经病变和足部护理：2025年糖尿病诊疗标准。Diabetes Care 2025;48(Suppl 1):S252–65
3. 英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）。成人2型糖尿病管理*[NG28]*。2022年6月更新
4. Hackett G 等。英国性医学学会2017年勃起功能障碍管理指南。J Sex Med 2018;15:430–457
5. Camilleri M 等。美国胃肠病学会临床指南：胃轻瘫。Am J Gastroenterol 2022;117:1197–122
6. 英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）。自主功能障碍引起的体位性低血压：米多君。2015

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