一名86岁女性的死亡促使人们呼吁改善彼得伯勒市医院（PCH）的患者观察措施。
这一呼吁是由验尸官西蒙·米尔本在朱迪思·休斯死亡后提出的。
她于2020年7月30日因强直阵挛性癫痫发作入院彼得伯勒市医院，当时发现她患有快速心室心房颤动和高心率。
她还有严重心脏病的病史。
朱迪思接受治疗后于7月30日出院，当时没有证据表明她处于心力衰竭状态。
从那时起，朱迪思的心脏功能开始恶化，当出现明显的心力衰竭恶化迹象时，她再次入院。尽管医院和社区持续进行监测和护理，朱迪思还是于2020年10月7日午夜刚过时在帕克路的家中去世。
验尸官在报告中表示，他认为"如果不采取行动，未来可能会发生死亡事件。"
报告还指出："死因调查听证会听取了有关信托机构使用'密切观察风险评估'的证据。该评估要求对几个因素进行评分，包括'本次入院期间的院内跌倒'和'既往跌倒'。这两个因素之间的重叠以及它们实际所指的内容不明确且令人困惑。这可能导致总体评分计算错误，从而导致观察水平不足、跌倒风险增加和死亡。"
负责运营彼得伯勒市医院、欣钦布鲁克医院以及斯坦福德和拉特兰医院的西北安格利亚NHS基金会信托有义务在2026年1月1日前对报告作出回应。
西北安格利亚NHS基金会信托首席护士乔·贝尼斯表示：
"死因调查裁定休斯夫人死于自然原因，且她死亡前三个月的跌倒与2020年10月7日的死亡没有任何关系。
"第28条规定的报告涉及当时用于评估患者跌倒风险的表格。信托机构将在适当时候正式回应验尸官，但我们可以确认，相关表格已于2022年在例行审查后进行了修改。"
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