心律失常是成人先天性心脏病（ACHD）患者面临的最重大挑战之一，构成了该人群发病率、死亡率和住院的主要原因。了解抗心律失常药物的适当使用对管理这些复杂患者的临床医生至关重要。谢尔比·曼格奥特（Shelby Mangeot），护理学博士、高级执业注册护士，在继续医学教育（CME）项目中介绍了"抗心律失常药物：必要的恶"。
了解ACHD中的心律失常负担
问题不在于ACHD患者是否会发展为心律失常——而是什么时候会发生。多种因素使该人群易发生心律紊乱，包括基础先天性异常、既往修复手术导致的心内瘢痕和缝合线，以及长期血流动力学变化，如心腔扩大和/或心室功能降低。
ACHD患者的心律失常可能导致严重后果，包括晕厥、心力衰竭、血栓栓塞事件和猝死。心律失常谱广泛，包括房性心律失常——如局灶性或触发性房性心动过速、房扑和房颤——以及其他室上性心动过速基质和室性心动过速性心律失常。
治疗前优先事项
在启动抗心律失常药物治疗前，临床医生必须：
- 识别并治疗可逆原因，如残留病变、电解质异常、甲状腺功能障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停等。
- 确定启动抗心律失常药物的目标：
- 确定心率控制或心律控制哪种更为合适
- 评估心律失常是否适合介入治疗，还是需要长期药物治疗。
心率控制与心律控制：做出正确选择
- 心率控制旨在通过减少房室（AV）结传导来减慢心室率，但可能不会终止异常心律。这种策略可预防症状和并发症，如心动过速性心肌病。常用药物包括艾司洛尔和地尔硫䓬。
- 心律控制旨在化学终止心律失常并恢复正常窦性心律。常用药物包括普鲁卡因胺、氟卡尼、胺碘酮或索他洛尔。
- 两种策略的选择高度个体化，需考虑心律失常基质、患者临床状况、基础心脏病和症状负担。
了解心脏动作电位
抗心律失常药物通过改变心脏动作电位发挥作用。存在两种类型：
快反应动作电位发生在负责肌肉收缩的心房和心室肌细胞中。各阶段从静息膜电位（第4相，-90 mV）通过钠离子内流快速去极化（第0相）、早期复极化（第1相）、钙钾平衡平台期（第2相）到最后复极化（第3相）。
慢反应动作电位发生在结状组织（窦房结、房室结）中。这些改良的心肌细胞失去了诱导肌肉收缩的能力，反而获得了产生自发动作电位的能力。它们具有通过"funny"钠通道逐渐第4相去极化、钙介导去极化（第0相）和钾介导复极化（第3相）的特点。
Vaughan Williams分类法：系统化方法
I类：钠通道阻滞剂
这些药物阻断"快反应"动作电位第0相快速去极化所需的快钠通道，主要影响心肌细胞去极化，对结状组织影响较小。
I类药物根据其钠通道阻滞程度进一步分为Ia、Ib或Ic类。
Ia类：这些药物表现出中度钠通道阻滞，减慢第0相去极化并延长动作电位时程。这些药物还在第3相阻断钾通道，可能延长QT间期并具有致心律失常作用。药物包括普鲁卡因胺、奎尼丁和丙吡胺。普鲁卡因胺：
- 适应症：
- Wolff-Parkinson-White综合征心律失常的急性期一线药物，特别是对稳定的患者使用顺向型房室折返性室上性心动过速（SVT）或预激性房颤
- 通常是有脉搏室性心动过速的首选药物
- 可用于房颤/房扑的化学复律
- 注意事项：
- 需要监测肾功能（经肾脏排泄）和药物水平（普鲁卡因胺及其N-乙酰普鲁卡因胺代谢物）
- 因QT间期延长有发生尖端扭转型室速的风险；需获取基线和系列心电图
- 长期使用可能导致胃肠道反应、粒细胞缺乏症、低血压、药物诱导性狼疮。
Ib类：这些药物在I类药物中表现出最弱的钠通道阻滞程度。此类药物不阻断钾通道；因此，没有致心律失常风险。药物包括利多卡因和美西律。这些药物阻断缺血细胞中不受控制的钠内流，提高电阈值。
利多卡因对伴有心肌缺血的室性心律失常非常有效：
- 作为高级心脏生命支持一线药物（与胺碘酮联用），用于电击难治性心室颤动（VF）/无脉性室性心动过速（VT）
- 特别适用于QT延长引起的多形性VT
- 不适用于慢性VT或SVT的抑制
Ic类：这些药物在I类药物中发挥最强的钠通道阻滞作用，可能导致明显的QRS波增宽和PR间期延长。药物包括氟卡尼和普罗帕酮。
- 多种适应症：房性心律失常、SVT基质、室性心律失常
- 经肾脏排泄；需监测肾功能
- 可能具有致心律失常作用，需获取基线和系列心电图
- 冠状动脉疾病、心室功能障碍或无起搏器的房室传导阻滞患者禁用
II类：β受体阻滞剂
这些药物主要影响"慢反应"动作电位，降低心率，延长PR间期，降低收缩力和心肌氧需求。它们对儿茶酚胺敏感性心律失常特别有效。
适应症：
- 依赖结的折返性心律失常（房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速）
- 房性心动过速、房扑、房颤的心率控制
- 儿茶酚胺敏感性室性心律失常
注意事项：可能导致低血压、心动过缓、支气管痉挛。艾司洛尔是静脉给药的首选。
III类：钾通道阻滞剂
这些药物主要阻断"快反应"动作电位第3相的钾复极化，延长动作电位时程和有效不应期。因此，它们可能延长QT间期并具有致心律失常作用。
胺碘酮表现出III类特性，同时具有钠通道、钙通道和α/β受体阻滞作用：
- 多种适应症：难治性SVT、房性心律失常、交界性异位性心动过速、室性心律失常
- 显著的长期副作用可能限制使用：肝损伤、甲状腺功能障碍、肺纤维化、视力丧失、光敏感、灰蓝色皮肤变色等
- 需要广泛的基线和长期副作用监测
索他洛尔结合了III类效果和II类β受体阻滞剂特性：
- 适应症包括SVT、房性心律失常、房颤心律控制、室性心律失常
- 经肾脏排泄；肾功能障碍患者绝对禁忌
- 通常需住院启动治疗，进行基线和系列心电图监测
- 获得性或先天性长QT综合征患者绝对禁忌
- 高度致心律失常——若管理不当，可能导致QT间期显著延长，引发恶性室性心律失常
IV类：钙通道阻滞剂
地尔硫䓬和维拉帕米阻断"慢反应"动作电位第4相的电压敏感性钙通道，降低第0相斜率并减慢房室结传导。
地尔硫䓬主要用于房性心律失常的心室率控制。
注意事项：
- 最常见副作用：低血压
- 可能导致外周水肿和不同程度的房室传导阻滞
- 无起搏器的二度/三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、严重心动过缓、严重心力衰竭患者禁用
V类：其他药物
伊伐布雷定选择性阻断负责"慢反应"动作电位第4相去极化的起搏器"funny"钠通道，减慢心率而不影响心肌收缩或心室去极化。
适应症：
- 美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于射血分数降低的心力衰竭、不适当窦性心动过速和体位性直立性心动过速综合征
- 常用于管理交界性异位性心动过速和具有局灶自动性的房性心律失常（局灶性房性心动过速、异位性房性心动过速）
药物分类记忆技巧
I类（钠通道阻滞剂）：记忆口诀："Double Quarter Pounder with Lettuce, Mayo and Tomato and more Fries, Please"
- 1A类：Disopyramide（丙吡胺）, Quinidine（奎尼丁）, Procainamide（普鲁卡因胺）
- 1B类：Lidocaine（利多卡因）, Mexiletine（美西律）, Tocainide（托卡胺）
- 1C类：Moricizine（莫里西嗪）, Flecainide（氟卡尼）, Propafenone（普罗帕酮）
II类（β受体阻滞剂）：LOLs（记住）阿替洛尔、美托洛尔、卡维地洛和普萘洛尔。
III类：SAD（索他洛尔、胺碘酮、多非利特）
IV类：地尔硫䓬、维拉帕米
ACHD中的心律失常管理需要仔细考虑先天解剖结构、血流动力学和电生理学之间的复杂相互作用。通过了解抗心律失常药物的作用机制及其适当使用，临床医生可以优化这一挑战性患者群体的治疗效果。
临床要点
临床实践中的关键要点
- ACHD患者中心律失常是不可避免的——早期识别和适当管理至关重要。
- 在启动抗心律失常治疗前，始终要解决可逆原因。
- 个性化选择心率控制和心律控制策略。
- 了解每类药物影响哪种动作电位，以预测心电图变化和副作用。
- 许多抗心律失常药物需要在住院期间启动并进行持续监测。
- 根据需要监测器官功能（肾、肝、甲状腺）和药物水平。
- 注意致心律失常潜力，特别是QT延长药物的尖端扭转型室速风险。
- 选择长期治疗时，考虑长期毒性谱。
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