急性心肌梗死(AMI)护理综合指南
急性心肌梗死(AMI)，通常称为心脏病发作，是指心肌血供中断导致心肌缺血和坏死的病理过程。及时识别和规范管理对减少心肌损伤、改善患者预后至关重要。护士在AMI患者的早期识别、病情稳定及持续照护中发挥着不可或缺的作用。
AMI定义与类型
急性心肌梗死源于冠状动脉血流阻塞，通常由动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成所致。
AMI类型：
- ST段抬高型心肌梗死(STEMI)：
- 冠状动脉完全闭塞
- 心电图(ECG)显示ST段抬高，且心肌生物标志物升高
- 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)：
- 冠状动脉部分闭塞
- 无ST段抬高，但伴有心肌生物标志物升高和缺血症状
病理生理
AMI的核心病理过程是冠状动脉血流减少或中断引发的心肌缺血，导致：
动脉粥样硬化斑块破裂：
- 斑块破裂暴露内皮下组织，触发血小板聚集和血栓形成
缺血与坏死：
- 持续缺血（>20-30分钟）造成不可逆损伤和心肌细胞死亡
心肌功能障碍：
- 受损区域丧失功能，降低心输出量，可能引发心律失常或心源性休克等并发症
危险因素
可干预危险因素：
- 高血压
- 糖尿病
- 血脂异常（低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低）
- 吸烟
- 肥胖与久坐生活方式
- 过量饮酒
- 应激状态
不可干预危险因素：
- 年龄（男性>45岁，女性>55岁风险升高）
- 性别（男性风险较高；绝经后女性风险趋近男性）
- 早发冠心病家族史
临床表现
典型症状：
胸痛：
- 中央或左侧胸痛，呈压榨性、紧缩感
- 向手臂、颈部、下颌或背部放射
- 持续>20分钟，休息或硝酸甘油无法缓解
呼吸困难：
- 因缺血或心力衰竭导致的气短
大汗：
- 交感神经激活引发的大量出汗
恶心呕吐：
- 下壁心肌梗死更常见
非典型症状：
- 乏力、虚弱或头晕（多见于女性、老年人或糖尿病患者）
- 剑突下疼痛或消化不良样症状
诊断
病史与体格检查：
- 评估危险因素、既往心血管事件及症状特征
- 检查休克、心力衰竭或心律失常体征
心电图(ECG)：
- STEMI：两个连续导联ST段抬高，新发左束支传导阻滞
- NSTEMI：ST段压低、T波倒置或非特异性改变
心肌生物标志物：
- 肌钙蛋白I/T：对心肌损伤高度敏感特异，升高可确诊AMI
- 肌酸激酶同工酶(CK-MB)：较少使用，可提示再梗死
影像学检查：
- 超声心动图：识别室壁运动异常，评估左心室功能
- 冠状动脉造影：确诊冠状动脉阻塞的金标准
其他检查：
- 胸部X光片排除气胸、主动脉夹层等
- 电解质、肾功能及全血细胞计数(CBC)检测
AMI管理
治疗目标：
- 恢复冠状动脉血流（再灌注）
- 缓解疼痛，降低心肌氧耗
- 预防并发症（如心律失常、心力衰竭）
1. 紧急处理(MONA方案)：
- 吗啡：缓解剧痛及焦虑
- 氧疗：血氧饱和度<90%时给氧
- 硝酸甘油：舌下含服或静脉注射缓解缺血性胸痛
- 阿司匹林：嚼服162-325mg抑制血小板聚集
2. 再灌注治疗：
- 经皮冠状动脉介入(PCI)：
- STEMI首选治疗
- 首次医疗接触后90分钟内实施
- 溶栓治疗：
- PCI不可及时（>120分钟）的替代方案
- 药物：阿替普酶、替奈普酶或瑞替普酶
- 冠状动脉旁路移植术(CABG)：
- 多支血管病变或PCI失败者考虑
3. 药物治疗：
- 抗血小板药物：
- 双联抗血小板治疗(DAPT)：阿司匹林联合P2Y12抑制剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）
- 抗凝药物：
- 肝素或低分子肝素（如依诺肝素）预防血栓扩展
- β受体阻滞剂：
- 降低心肌氧耗，提高生存率
- ACEI/ARB类药物：
- 适用于心力衰竭、左心室功能障碍或高血压患者
- 他汀类药物：
- 高强度他汀治疗（如阿托伐他汀）降低LDL，稳定斑块
4. 支持治疗：
- 持续心电监护监测心律失常
- 低血压患者静脉补液维持灌注
- 监测并处理并发症（如心源性休克、心力衰竭）
护理干预措施
急性期：
- 及时给药（如阿司匹林、硝酸甘油）
- 监测心电图心律失常及ST段变化
- 观察病情恶化征象（如低血压、呼吸窘迫）
- 提供情感支持减轻焦虑
持续监测：
- 频繁评估生命体征及血氧饱和度
- 监测尿量评估肾脏灌注
- 跟踪实验室结果（肌钙蛋白、电解质）并报告异常
健康教育：
- 强调坚持用药的重要性（抗血小板药、他汀类）
- 促进生活方式改变：戒烟、健康饮食、规律运动
- 指导识别再发缺血症状
出院计划：
- 安排心脏康复项目提升功能状态，降低复发风险
- 确保心内科随访进行药物调整和监测
AMI并发症
心脏并发症：
- 心力衰竭
- 心源性休克
- 心律失常（如室性心动过速、心室颤动、心动过缓）
- 再发缺血或再梗死
机械性并发症：
- 乳头肌断裂（导致二尖瓣反流）
- 室间隔穿孔
- 左心室室壁瘤
血栓栓塞并发症：
- 左心室血栓形成引发的全身栓塞
AMI预防
一级预防：
- 控制危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常
- 推广戒烟和规律运动
二级预防：
- 坚持规范用药（如他汀类、抗血小板药）
- 定期监测血脂、血压和血糖水平
结论
急性心肌梗死是需紧急干预的医疗急症，及时恢复血流对预防并发症至关重要。护士作为多学科团队的核心成员，通过确保及时治疗、持续监护和患者教育发挥关键作用。基于循证实践的精准护理和人文关怀，护士在改善AMI患者预后及生活质量方面具有不可替代的价值。
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