在充分监督下早期培训外科医生进行主动脉瓣置换术的安全性研究 - 心脑血管

在充分监督下早期培训外科医生进行主动脉瓣置换术的安全性研究https://www.frontiersin.org/journals/surgery/articles/10.3389/fsurg.2025.1603896/xml

环球医讯 / 心脑血管来源：www.frontiersin.org日本 - 英语2025-08-20 18:29:06 - 阅读时长5分钟 - 2235字

本研究回顾了日本旭川医科大学2015-2024年间实施的145例孤立性主动脉瓣置换术(SAVR)数据，对比分析由住院医师(第2-6年)与主治医师(第7年以上)主刀的手术效果。结果显示，住院医师组在体外循环时间(125±31.7分钟)、主动脉阻断时间(93±23.8分钟)及手术总时长(231.6±57.1分钟)方面与主治医师组无显著差异(p>0.05)，术后30天死亡率(0%)及中远期生存率(5年生存曲线p=0.704)亦无显著差异。该研究证实通过严格术前病例筛选和资深医师监督，住院医师在SAVR手术质量方面可达到与主治医师相当的临床效果。

引言

外科临床培训面临既要培养年轻医师又要保障最高标准医疗质量的挑战。随着合并症复杂化患者的增多，培训机会受到潜在并发症风险制约。经中位胸骨切开的主动脉瓣置换术(AVR)因其手术结果稳定，被视为适合经验较少医师的术式，但经导管主动脉瓣植入术(TAVI)和微创AVR的普及使外科教学面临新困境。本机构坚持将传统胸骨正中切口AVR作为手术指征患者的首选术式，允许年轻住院医师在监督下实施手术，现通过回顾性研究验证该激进培训方案的合理性。

材料与方法

本研究回顾性分析2015年1月至2024年4月期间145例孤立性SAVR病例。排除标准包括联合其他手术（如冠状动脉搭桥术）、既往心脏手术史及并发其他心脏手术的患者。根据日本住院医师培训体系，将由第7年以上医师（主治组，n=91）与第2-6年医师（住院医师组，n=54）完成的手术进行对比分析。术前讨论时，升主动脉钙化较轻、无小瓣环且日本SCORE评分较低的病例交由住院医师组实施。日本SCORE评分系统基于日本心血管外科数据库，用于预测心血管手术死亡率（30天死亡率）及重大并发症风险。

住院医师组手术由主治医师担任第一助手，主刀医师独立完成全部手术操作；主治组则根据情况由助手完成部分非心脏停跳阶段操作。年轻医师独立操作资格需经首席外科医师评估胸骨切开术、体外循环建立及干/湿实验室培训熟练度后确认。图1显示各住院医师年资阶段的手术量分布。

图1 各住院年资阶段手术量柱状图。住院医师组（54例）涵盖第2-6年住院医师（1-18例），主治医师组（91例）包括第7-10年及10年以上医师（35例和56例）。

统计分析采用SPSS 22.0、JMP及Stata软件。连续变量经t检验（正态分布）或Mann-Whitney U检验（非正态分布），分类变量采用Fisher精确检验，生存率分析使用对数秩检验，显著性水平设为p<0.05。

伦理审查通过机构伦理委员会审批（批准号：22161），因研究回顾性特征豁免书面知情同意，但所有患者享有拒绝权（机构官网公示）。

结果

术前特征

主治组平均年龄74.5±4.5岁，住院医师组72±5.0岁（p=0.103）。男性比例分别为45.1%（主治组）和77.8%（住院医师组，p<0.01）。合并症分布无显著差异。急诊病例占比：主治组5.5%（4例）与住院医师组0%（p=0.153）。日本SCORE评分显示两组手术风险存在显著差异（死亡率：7.53±6.03% vs 2.71±2.59%，p=0.029；死亡及并发症率：18.7±5.16% vs 10.9±5.16%，p=0.005）。

手术数据

主动脉瓣狭窄（AS）占比74.7%（主治组）vs 77.8%（住院医师组，p=0.841），主动脉瓣反流（AR）占比22.0% vs 29.6%（p=0.325）。生物瓣膜使用率（89.0% vs 88.9%）及植入瓣膜尺寸（22.1±3.0 vs 22.2±1.9）均无差异。手术时间（238±62.2 vs 231.6±57.1分钟）、体外循环时间（121±29.9 vs 125±31.7分钟）及主动脉阻断时间（86±23.4 vs 93±23.8分钟）均无显著差异。

术后结果

30天死亡率2.2%（主治组）vs 0%（住院医师组，p=0.519）。ICU停留时间（3.0±1.0 vs 2.5±0.5天）及住院时长（15.5±3.5 vs 13±2.0天，p=0.015）存在差异。其他并发症发生率无显著差异。随访期间，主治组8例死亡，住院医师组1例死亡，生存曲线无显著差异（p=0.704）。

图2 生存曲线显示两组5年生存趋势相似（蓝色：住院医师组，红色：主治组），置信区间分别以浅蓝和粉色标示，对数秩检验p=0.704。

讨论

既往研究证实良好监督下的培训不影响心脏手术近期/远期效果。本研究显示，经严格术前筛选的孤立性SAVR病例，住院医师组临床效果与主治组相当。尽管日本SCORE评分提示主治组病例风险更高，但实际手术结果优于预测值，可能得益于经验医师对复杂病例的应对能力。值得注意的是，住院医师组效果同样超出预测，显示系统化培训的有效性。

文献报道居民培训可能导致体外循环及主动脉阻断时间延长，但Haan等研究显示这种效率下降不影响近期效果。本研究未发现手术时间、体外循环时间及主动脉阻断时间差异，可能得益于标准化培训体系。Elizabeth D Krebs等研究显示住院医师手术观察/预期死亡率及并发症比值分别为0.66和0.72，本研究数据验证了培训体系的有效性。

术后并发症分析显示，住院医师组在中风、肾功能衰竭、延长通气、深部胸骨感染、再手术止血及术后房颤等指标均无显著差异。主治组医师均为经过7年以上培训的认证外科医师，而住院医师组尚未获得认证。尽管患者安全是外科教育首要目标，但有效的培训方法对培养外科兴趣和技能至关重要。未来研究需建立量化术前病例选择标准。