好的，我们发现了一种关于胆固醇的新认知或新思考方式。今天我们邀请了卡珀医生和心脏病专家共同探讨。非常感谢。我是保罗·扎尔佐夫医生，欢迎收看"与医生对话"。我是布拉德·温格斯医生。我们正在讨论脂蛋白(a)。您可能听说过它，但既不清楚它的本质，也不明白其重要性，更不确定它是否与您个人相关。
真的吗？我还以为脂蛋白(a)是个说唱歌手呢！显然不是。这些玩笑越来越糟糕了。确实如此，这本来就是个玩笑。那么您希望我来讲解脂蛋白(a)吗？当然。
脂蛋白(a)堪称低密度脂蛋白（LDL）的"邪恶表亲"，这是最贴切的描述。人体确实需要胆固醇来构建全身细胞膜和合成类固醇激素，但过量产生的胆固醇代谢残余物具有毒性。这些残余物大多携带载脂蛋白B（Apo B），这种蛋白质会附着在胆固醇微粒表面，促使它们黏附于血管壁并逐渐侵入，最终形成动脉粥样硬化斑块。这使其具有致动脉粥样硬化性。
想象您家的石膏板墙内部有异物不断膨胀生长，直至墙体开裂爆裂——血管壁正面临类似威胁。其中最广为人知的有害分子便是LDL：它体积微小，表面携带载脂蛋白B，对健康极为不利。因此所有治疗方案和患者建议都聚焦于降低LDL水平以减少未来心血管事件风险。
但LDL有个"邪恶表亲"叫脂蛋白(a)。它与LDL外观极其相似，同样携带载脂蛋白B，却额外附加了脂蛋白(a)蛋白。问题在于这种分子具备三重危害：首先它具有致动脉粥样硬化性，能侵入血管壁；其次它具有强炎症性，表面携带的氧化型磷脂如同"炎症火花塞"，持续刺激血管壁；最后其脂蛋白(a)蛋白结构类似纤溶酶原，本质是一种促凝血因子。因此它同时促进炎症、加剧血栓形成并加速动脉粥样硬化进程。
您是否认为脂蛋白(a)还导致心脏瓣膜钙化？这是完全独立的风险因素吗？当提及主动脉瓣狭窄时，某些成骨或钙盐沉积因子会特异性作用于主动脉细胞。这是个绝佳问题，我们改日专题讨论主动脉瓣狭窄。目前脂蛋白(a)最明确的关联是心肌梗死风险：高水平者发生心肌梗死（即心脏病发作）的概率显著升高，风险增幅达基础值的2-3倍。令医学界意外的是，高脂蛋白(a)水平也与主动脉瓣狭窄（心脏血液输出前最后一道瓣膜——主动脉瓣的狭窄病变）存在强关联。此外还有中风和心力衰竭的风险信号，但最显著的仍是心肌梗死与主动脉瓣狭窄。
现在我们了解了这种名为脂蛋白(a)的物质——其命名并非源于加拿大（"a"字母实为国际通用标识），它存在于血液中可被检测，且与心血管事件明确相关。关键问题在于：这种关联是因果关系还是单纯相关？若能调控脂蛋白(a)水平，是否真能改变心血管事件结局？抑或仅因控制脂蛋白(a)的基因与导致心脏病的基因存在共性？
当前学界已将其视为因果因素。大型人群研究显示：约80%人群脂蛋白(a)水平正常，即五分之四的听众无需担忧，但仍有五分之一人群存在升高。该指标存在地域差异：加拿大、美国、澳大利亚及欧洲约20%人口水平偏高；非洲大陆和东南亚高达30%；南美及东亚则最低。由于其完全由基因决定，饮食运动无法改变该值，目前市场上也尚无获批的特异性降低药物——尽管相关临床试验正在积极研发，部分试验药物可使脂蛋白(a)降低50-60%。研究者正致力于验证：对既往心梗的高脂蛋白(a)患者进行干预后，能否切实减少后续心血管事件。这正是当前医学界正在见证的过程：当生物学机制确认某种物质危害健康，产业界便投入资金研发干预手段，最终形成需付费的药物产品。这就是医疗与产业的交集——制药公司正努力开发降低脂蛋白(a)的疗法，以期减少心梗、中风和主动脉瓣狭窄，但未来产品必然产生费用。您现在目睹的正是这一进程的早期阶段。
男女脂蛋白(a)水平总体相近，但绝经后女性略高。除此外，生活方式干预效果甚微。那么普通家庭医生或心脏病专家会常规检测这项指标吗？是否存在可操作的脂蛋白(a)血液检测？由于该值终生稳定，只需检测一次即可明确风险状态。
在加拿大，这项检测现已覆盖所有省份，属于免费医保服务，由税收承担。但许多医生常忽略此项检测。现行指南建议：每人一生至少检测一次，最佳时机应与常规血脂检查同步。在加拿大通常建议30岁左右进行，美国可能略早。当开具血脂检测时，只需同步增加脂蛋白(a)项目即可。目前加拿大与欧洲指南均明确推荐此检测，预计美国指南也将跟进，毕竟操作简便且意义重大。
接下来是价值百万美元的问题：若我的脂蛋白(a)水平升高，该如何应对？或者医生，既然您说无法治疗，为何还要检测？这只会让我焦虑不安——"我完了，得赶紧安排后事了"。这正是家庭医生常向我们提出的疑问。我们的建议是：检测结果实则标记出高风险人群，这促使我们更深入地落实已知有效的生活方式干预——正如血压管理视频中强调的：保持健康体重、戒烟、规律运动等基础措施。这些行动本身就能降低整体风险。
第二，鉴于脂蛋白(a)与LDL的亲缘关系，他汀类药物能否发挥作用？尽管它类似LDL，但降低LDL水平对脂蛋白(a)检测值毫无影响。然而高脂蛋白(a)可能间接影响他汀使用策略：它促使医生更积极地控制LDL这一风险因素。例如，当患者LDL值处于"尚可但不理想"的临界状态时，若同时存在高脂蛋白(a)，医生会与患者深入沟通："您的LDL值处于边缘，但脂蛋白(a)表明您属高风险人群，我们必须将'高正常'水平严格降至正常范围"。这就是医学的艺术性，超越了纯指南的机械应用。
值得关注的是，当前市场上有一类已获批的降脂药物——PCSK9抑制剂（注射制剂，用于顽固性高LDL患者），它能意外地降低脂蛋白(a)约30-40%。尽管机制尚未明确，但临床价值显著。目前已有两项关键性研究正在验证：降低脂蛋白(a)是否真能减少心血管事件风险。我们将持续关注这些试验结果。
今日核心建议是：无论脂蛋白(a)水平如何，都应坚持健康生活方式——均衡饮食、规律运动、戒除不良习惯。若检测显示脂蛋白(a)升高，则需更加严格执行，因为您面临略高的心血管风险。这些措施共同构筑健康防线。或许该把它命名为"脂蛋白(大)A"，毕竟问题可不小！欢迎在评论区分享您是否做过此项检测或相关见解。若喜欢本期内容，请点赞订阅。感谢收看，记住：您的健康您做主。我们下期再见。
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