许多视网膜疾病早在患者察觉到明显的视力丧失之前就已开始。
临床医生经常管理那些患有早期年龄相关性黄斑变性、糖尿病或青光眼的患者，这些患者尽管存在潜在的疾病过程，但仍维持着正常的视觉功能。
这一临床现实提出了一个重要问题：我们是否在拥有最大机会保护视力的时间点发现了视网膜疾病？
新兴证据表明，结构性视网膜损伤通常代表疾病进展的较晚阶段。功能异常和代谢应激往往更早出现，常常在视力下降之前。一个极好的例子来自视网膜功能研究，这些研究证明功能性生物标志物，如暗适应，可以在传统结构性体征变得临床明显之前检测到早期AMD相关的功能障碍（Owsley等人）。
这些观察结果提示存在一个窗口期，在此期间，通过主动的临床干预，视网膜功能仍可得到保护。
本文介绍了视网膜储备的概念，这是一个用于理解和在疾病早期阶段保护视网膜功能的框架。
视网膜的代谢脆弱性
视网膜是人体中代谢最活跃的组织之一。光感受器需要持续的能量来维持光转导、维持离子梯度并支持外节的日常更新（Hurley等人）。
由于这些需求，视网膜细胞在其代谢极限附近运作。视网膜代谢研究表明，光感受器高度依赖线粒体活动和持续的能量产生来维持正常功能（Hurley等人；Du等人）。这种高代谢需求使得视网膜几乎没有能量储备。即使是细胞代谢中微小的扰动（例如氧化应激、线粒体功能障碍、炎症或血管损伤）也可能导致视网膜变性（Du等人）。
这种代谢脆弱性被认为在几种常见的视网膜疾病中发挥作用，包括AMD、糖尿病视网膜病变和青光眼。
视觉系统的功能韧性
尽管视网膜具有代谢脆弱性，但视觉系统表现出显著的功能韧性。在视网膜疾病的早期阶段，患者通常维持正常的视力，且没有主观视觉障碍的报告，即使细胞功能障碍已经发生。
视网膜含有数百万个光感受器，视网膜内和视觉皮层内的神经处理提供了冗余，使得视觉功能在早期细胞应激下仍能保持稳定。
越来越多的研究表明，在某些疾病状态下，功能性生物标志物——包括暗适应测试、对比敏感度、视网膜电图和锥体对比度测试——可能比结构性成像更早地检测到视网膜功能障碍（Owsley等人；Jackson等人）。结构发现与功能表现之间的这种分离突显了一个关键窗口期，在此期间，尽管视力保持正常，但视网膜疾病可能正在发展。
视网膜储备的概念
为了描述这个保留视觉功能的窗口期，我提出了视网膜储备的概念。
（图注：概念模型展示了疾病进展过程中视网膜功能容量的逐渐下降。早期代谢应激可能在结构变化或视力丧失变得临床明显之前导致功能异常。因此，功能测试可能比结构性成像更早地检测到视网膜功能障碍，从而为主动干预创造一个窗口，旨在保留视网膜储备并延长视网膜健康寿命。来源：Walker Shaffer, OD）
视网膜储备指的是视网膜在代谢应激和早期细胞功能障碍下维持视觉的剩余功能容量。
随着视网膜疾病的进展，代谢应激和细胞损伤逐渐侵蚀这一储备。当视网膜储备仍然充足时，患者可能维持正常的视力，且几乎没有或没有主观视觉障碍。然而，一旦视网膜储备低于某个临界阈值，结构性损伤和可测量的视力丧失就变得更可能发生。
这一框架与神经学中的认知储备概念相似，即大脑在潜在病理条件下仍能维持功能容量。另一个相似之处见于肾脏，即使在总肾容量相对较低的情况下，正常的过滤过程仍可继续。
通过视网膜储备的视角来理解视网膜疾病，强调了在不可逆的结构损伤发生之前识别功能障碍的重要性。
对临床实践的启示
通过视网膜储备的框架来看待视网膜疾病，鼓励了一种更具主动性的护理模式。以下策略可能支持这一方法：
风险分层。 有遗传易感性、全身性疾病、视网膜疾病家族史、吸烟史、血液生物标志物或代谢紊乱的患者可能受益于更早的监测和干预。
结构-功能配对。 结构性成像技术如OCT和眼底照相仍然是视网膜护理中的基本工具。然而，将结构性成像与功能测试（即暗适应、视网膜电图、锥体对比度测试）配对，可以提供对视网膜健康更全面的理解（Hood等人）。
生活方式与全身健康。 生活方式因素如吸烟、饮食、心血管健康和代谢性疾病是已知的视网膜病理学贡献因素。解决这些风险因素有助于减少视网膜组织的代谢应激。
营养支持。 循证营养补充干预措施已被证明能够在选定的患者中支持视网膜代谢和抗氧化能力。年龄相关眼病研究2表明，特定的营养补充可以降低某些患者进展为晚期AMD的风险。此外，较新的研究显示了从保护和预防角度补充营养的广泛益处。
新兴疗法。 新兴的治疗方法，包括FDA批准的视网膜光生物调节，正在被研究其影响线粒体功能和视网膜代谢的潜力。早期临床研究表明，光生物调节可能改善干性AMD患者的视网膜功能（Merry等人）。
纵向监测。 追踪视网膜功能随时间的变化，使临床医生能够检测到早期下降，并在结构性损伤变得临床明显之前进行干预。
延长视网膜健康寿命
健康寿命的概念在预防医学和长寿研究中被广泛讨论，指的是在疾病相关衰退开始之前，生命处于良好健康状态的持续时间。
将这一概念应用于视网膜疾病，提出了一个类似的目标：通过保护视网膜功能，在退行性过程导致不可逆的视力丧失之前，延长视网膜的健康寿命。
与其等待结构损伤或主观视觉障碍出现，临床医生有机会识别早期功能障碍，并通过主动干预来维持视网膜健康。
视网膜疾病通常经历漫长的无症状期，在此期间，代谢应激和早期功能障碍在结构性损伤变得临床明显之前发生。视网膜储备的概念为理解这一疾病进展阶段提供了一个框架，并突显了主动视网膜护理的机会。
通过关注通过更早的检测、结构-功能配对、风险分层和代谢支持来保护视网膜储备，临床医生或许能够延长视网膜健康寿命并改善长期视觉结果。
更多信息：
Walker Shaffer, OD，可通过邮箱drshaffer@eyecareoflehi.com联系。
来源/披露
来源： 专家投稿
参考文献：
- 年龄相关眼病研究2研究组。《JAMA》。2013;doi:10.1001/jama.2013.4997。
- Du J等人。《Proc Natl Acad Sci U S A》。2013;doi:10.1073/pnas.1311193110。
- Hood DC等人。《Prog Retin Eye Res》。2007;doi:10.1016/j.preteyeres.2007.08.001。
- Hurley JB等人。《J Neurosci Res》。2015;doi:10.1002/jnr.23583。
- Jackson GR等人。《Ageing Res Rev》。2002;doi:10.1016/S1568-1637(02)00007-7。
- Merry GF等人。《Acta Ophthalmol》。2017;doi:10.1111/aos.13354。
- Owsley C等人。《Ophthalmology》。2016;doi:10.1016/j.ophtha.2015.09.041。
- 视网膜细胞工作能量储备极少；可能解释了对眼病的脆弱性。美国国家眼科研究所。2016年1月8日发布。
披露： Shaffer报告称，他是Visionix的商业品牌大使，并因演讲活动从Newton获得酬金。
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