动态心电图挑战
一名33岁男性患者，既往无显著病史，主诉过去一年间断性心悸，近两个月发作频率和持续时间增加。体格检查和静息心电图未见异常。经胸超声心动图显示心脏结构正常，双心室功能保留。遂安排14天动态心电图监测以捕捉发作。
动态心电图发现
动态监测（图1）显示持续性室上性心动过速，心率约180次/分，呈突然发作和终止特征。QRS波群在窄形和宽形形态间交替出现，且转换迅速，提示室上性起源伴间歇性束支传导异常¹。某次发作中观察到室性早搏（PVC）终止心动过速。
图1. 动态心电图记录。 包含发作起始和终止的心电图片段。SVT表示室上性心动过速。
该室上性心动过速的机制是什么？
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动态心电图挑战应答
此病例凸显了动态心电图监测在自发性心律失常机制诊断中的价值。多项特征支持顺向型房室折返性心动过速（AVRT）的诊断：心动过速由房性早搏触发，证实其室上性起源（图2）。存在库梅尔征（Coumel sign），即宽QRS波心动过速（165次/分）突然转为窄QRS波心动过速（187次/分），提示左束支在折返环路中功能性参与，其短暂阻滞导致心率减慢（图3）²。
图2. 动态心电图发现。A：心动过速起始。红色圆圈标注窦性P波。蓝色箭头指示房性早搏。B：心动过速持续过程中QRS时限变化。宽QRS波心动过速（165次/分）转为窄QRS波心动过速（187次/分）。C：心动过速终止。窄QRS波心动过速（165次/分）由室性早搏（红色星标）终止。
图3. 库梅尔征示意图。 心动过速期间，左束支阻滞（LBBB）使折返环路路径延长，导致心率减慢（周期延长）。当LBBB消除后，冲动沿更短路径传导，引发更快心动过速。此现象支持顺向型房室折返性心动过速（AVRT）伴同侧功能性束支阻滞参与。AP表示旁路；AVN表示房室结；LB为左束支；RB为右束支。
心动过速由PVC终止且未出现逆向心房激动，动态心电图未记录到PVC后心房信号，证实终止过程无需心房参与（图4）。此外，PVC发生于希氏束不应期，使折返环路关键部分暂时无法激动，从而中断心动过速。综合上述发现，强烈支持顺向型房室折返性心动过速为最可能机制³。
图4. 室性早搏终止心动过速且无心房传导证据。 此现象支持顺向型房室折返性心动过速（AVRT）诊断。缺乏逆向心房激动提示心房未参与终止路径。由于室性早搏（PVC）发生于希氏束和旁路（AP）不应期，折返环路在心室支被中断。该发现排除房室结折返性心动过速（AVNRT）或房性心动过速（即使存在旁路旁观者效应），并强烈提示旁路为心动过速机制的关键组成部分。AV结表示房室结。
该动态心电图病例突显了长期心电监测在心律失常特征分析中的诊断价值。识别QRS波突变和PVC无心房激动终止等特征，可为房室折返性心动过速诊断提供有力支持，并提示需转诊进行电生理检查和潜在消融治疗。
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