我想要重新探讨托马斯·萨斯的理论。此前的两篇博客（此处和此处）主张：身体状态与过程的理解方式，必须区别于人类思想与行为的理解方式。精神“疾病”实质是人们言行的集合。对萨斯而言，“疾病”指身体的某种状态，因此精神疾病并非真正的疾病。
根据萨斯观点，“疾病”（在其严谨定义下）指身体结构或机制的变化，这种变化引发非自愿的生理感受与体验，即所谓“症状”。而“病患”则是疾病在身体中存在所引发的主观体验。
在此视角下，疾病的核心属性属于名为“身体”的生物系统。因此疾病可用物质性语言描述，并依据独立于个体的普遍生物学原理理解。疾病的发展遵循其生物学特性，具有相对可预测性：癌细胞增殖扩散最终导致器官衰竭；冠状动脉狭窄引发心绞痛与心肌梗死。尽管可通过改变身体或环境（如戒烟或治疗）影响疾病进程，但人们无法仅凭意愿消除疾病——生物系统如同化学或亚原子反应，受制于与人类意愿无关的规律性。
学界极少关注“疾病是否必然是身体状态”这一问题。原因在于：专注于生物学或疾病的哲学家（非精神障碍研究者）通常默认此为前提，而精神障碍研究者往往忽略该议题。例如法国生物学哲学家乔治·康吉莱姆指出：“只有从希波克拉底时期开始——即疾病被视为身体紊乱之时——‘希腊医学’才名副其实。”
许多试图将精神障碍纳入医学范畴的学者隐含主张：“疾病”与“病患”概念无需指向身体，其本质在于代表被贬低或非期望状态。彼得·塞奇威克指出：“自然界不存在疾病。”身体状况的后果不仅关乎疼痛与死亡，更取决于社会预期。小提琴手的手部轻度关节炎可能致命，但对多数人无关紧要；以工资劳动生产力为核心的工业化社会，会放大慢性病对效能的影响，而更具集体传统的乡村社会则更易容忍此类状况。
塞奇威克正确指出：身体功能是否 adequate 取决于其环境与需求，而这些需求又受社会规范制约。仅具身体属性不足以构成疾病，其中必然包含价值判断——关于该状态后果及治疗收益的评判，且此判断随情境变化。
但塞奇威克等人进一步主张：疾病的贬义属性才是概念核心，因此其他含负面价值判断的情境也可称为疾病或病患。这无异于宣称任何非期望状态皆可视为疾病。
针对此类基于价值的疾病定义，部分学者试图重建能涵盖精神障碍的客观标准。他们认为生理机制与“心理机制”等价，故将疾病概念扩展至以非期望行为为特征的精神障碍。精神科医生罗伯特·肯德尔主张：“精神与身体疾病的差异——尽管部分显著——是量而非质的区别，是侧重点不同而非根本差异。”
杰罗姆·韦克菲尔德广受讨论的“有害功能障碍”概念即属此类。他通过声称二者皆因未能实现进化目的而构成客观状态，模糊了身体功能障碍与心理功能障碍的界限。然而，正如癌症与犯罪同属负面情境却不属同类事物，心理与生理机制可能同源亦不证明二者等同。人类的适应灵活性（即自由意志）可视作进化现象，但这不使人类行为等同于眼睛结构或手部灵巧度。
此外，韦克菲尔德对进化论的依赖无助于理解生理疾病，遑论定义精神障碍。医学采用机制性而非适应性功能解释：例如心脏正常功能定义为维持身体存活所需的机能水平，无需假设自然选择或进化目的论。事实上，进化心理学饱受批评，其客观性主张早被证伪——它充斥着关于“正常”“自然”或“适当”心理功能的价值判断。
通过等同心理与生物功能障碍，韦克菲尔德最终与塞奇威克一样，暗示身体非期望状态与其他问题情境的区分毫无价值。但现实绝非如此。我们显然重视区分源于身体状态的情境与人类自主行为的表现。试想区分“真实”癫痫发作与“假性发作”的重要性！对无意识或有意识伪装发作者，我们的处理方式迥异于脑部异常电脉冲引发发作者。
在药物脱毒单位工作时，这正是日常难题。大量饮酒或服用苯二氮䓬类药物者在脱毒期易发危险癫痫，需立即用苯二氮䓬类药物治疗；但有药物滥用史者也可能伪装发作以获取药物。若向伪装者给予抗癫痫药，不仅造成无谓伤害，更破坏整个康复项目的理念。
我们竭力区分这些情境，因其需要完全不同的理解与应对。这种区分至关重要。
萨斯并未否认（常被误解为否认）疾病与病患概念具有规范性——即包含关于“正常”的价值判断。他仅指出：无论期望与否，身体状况皆可用物质性生物学语言描述：“尽管身体健康本身具有伦理性，但健康定义可用解剖学与生理学术语表述。”若切断疾病/病患概念与身体的关联，将使其丧失特有意义，无法区分具有独特内涵且需迥异反应的情境。事实上，因疾病概念已被混淆，我们不得不创造新术语指代身体紊乱——如“器质性疾病”“生理疾病”或“医学疾病”；“疾病”一词有时也特指身体状态，以区别于更宽泛的“病患”。
另一种将精神障碍纳入疾病范畴的方式，是宣称其本质是身体疾病——尤其是脑部疾病。此类修辞我们耳熟能详，常被表述为确凿事实。
例如MentalHelp.net宣称：“现代科学研究数据证明，精神分裂症无疑是类似阿尔茨海默病与双相情感障碍的脑部生物学疾病。”
类似地，“注意缺陷多动障碍（ADHD）是儿童期发展并可能持续至成年的神经发育障碍。”
精神科医生E.弗勒·托里声称：“自1980年代初脑成像技术出现以来，证据已压倒性地表明精神分裂症与躁郁症属于脑部障碍。”
尽管如此，我们距发现与精神分裂症、精神病、抑郁症、焦虑症、ADHD、强迫症等精神障碍完全匹配的特异性病理仍遥不可及。某些诊断群体与“正常对照组”在脑结构或功能上存在细微差异，但这不证明神经疾病的存，因无任何发现能特异性区分特定精神障碍患者与非患者。诊断仍基于个体或他人报告的行为、思想与情感，而这些必然依赖关于“正常”的判断。
此外，检测到的差异更可能源于被贴上精神障碍标签者与对照组人群的其他差异：生活经历、社会阶层、智商及精神药物使用。例如，精神分裂症诊断者与对照组最显著差异是脑成像显示的较小脑体积与较大脑腔。此研究数十年被引证为精神分裂症生物学本质的证据，但近期动物实验表明：抗精神病药物至少是这些差异的主因。尚无研究证明精神分裂症患者MRI扫描中观察到的脑体积细微减小与所谓精神分裂症存在关联。
主张精神障碍非脑部疾病，并非否认生物学在行为层面的参与——所有行为皆涉及生物学。许多人提出精神障碍兼具“生物-心理-社会”因素，即“生物心理社会模式”。但若审视确凿的脑疾病案例可见：当特定脑结构或功能异常与心理行为症状存在因果关联时，其他解释便不成立。多发性硬化症（MS）患者的异常行为由MS病理引发；甲状腺功能减退者的迟钝、冷漠与情绪低落源于甲状腺激素缺乏——无需其他解释（尽管存在社会心理后果）。
支持“精神障碍是脑疾病”的论者正确指出：多发性硬化症、帕金森病等脑疾病确实影响行为。因此，即使尚未发现精神分裂症或抑郁症的病理基础，未来终将发现？据此观点，精神障碍可视作“待定中的脑疾病”。
对萨斯而言，定义疾病或病患的唯一标准是可检测的生理体征——即特定身体变化的客观物质证据。若缺乏此证据，便不能视为疾病。
然而，某些公认脑疾病未必具特征性身体特征。痴呆症或阿尔茨海默病即属此类：早期罕有生理症状，晚期亦无特异性脑部标志。痴呆患者群体较同龄人更易出现自然衰老相关的病理（斑块、缠结及血管变化），但无法据此区分单个患者。
这是否证明：即便缺乏可观测脑病理，精神障碍仍可视为脑疾病？我认为不然，因认知衰退这一“症状”作为脑疾病的标志，本身就指向脑部起源。
维特根斯坦的洞见在此颇具启发（见博客）。如同疼痛，我们首先将痴呆识别为体现认知能力衰退的行为模式。此类情境强烈暗示其源于脑部变化——无人宣称痴呆实为对环境创伤的理性回应，或如拉因所称精神分裂症是“对疯狂世界的理智反应”。
1913年，德国精神病学家兼哲学家卡尔·雅斯贝尔斯观察到神经梅毒（即“疯癫总瘫”）等器质性疾病与当时已称精神分裂症的差异。他写道：“前者如同斧头摧毁钟表零件，粗暴破坏无甚趣味；后者却似钟表时走时停。”这看似暗示精神分裂症仅涉及浅表且暂时的脑功能障碍，但他进一步指出：“但不止于此。精神分裂的生命异常丰产。某些案例中，其表现方式、内容及象征意义自具独特魅力。面对此类陌生奥秘，我们深感震撼；而面对神经梅毒的粗暴破坏时绝无此感。”
雅斯贝尔斯指出了脑疾病与精神分裂症中行为紊乱的质性差异。
此讨论提示：需在“行为”由独立于个体能动性的脑过程驱动（正确称疾病）的状态与其他情境间划界。事实上，萨斯与主张部分精神障碍属脑疾病的生物精神病学家存在共识：二者均承认疾病是具特定内涵的身体状态。
分歧在于划界位置。我认同萨斯观点：脑疾病应归属神经学而非精神病学范畴——尽管痴呆症与智力障碍等“神经疾病”因历史原因被纳入精神病学。需承认：神经疾病未必总能在脑部检测到，可能仅通过其在可观察行为中的特征表现被识别。这使判定何者为脑疾病在某些案例中变得复杂且不精确。
借鉴雅斯贝尔斯，脑疾病相关行为的特征是认知能力的衰退与窄化，尤以丧失人类行为的创造力与生产力为标志。相反，偏执性精神病患者在构建妄想系统或诠释思想为异源事件时，展现出高度原创性。抑郁症亦可能包含自我谴责、灾难化及悲观世界观的“创造性”状态。尽管此类思维有害，但其展现的心理复杂性与创造力，恰是脑疾病所摧毁的。
然而在某些情境下——如重度抑郁症或所谓“阴性症状”精神分裂症——似乎存在认知与创造能力的丧失。部分此类情况可能与潜在脑功能障碍相关。例如老年抑郁症有时预示痴呆，但多数并非如此。被诊断为阴性症状精神分裂症者，常隐现创造性思维迹象，证明心智能力仍存。我曾接触一名青年：他几乎不语，终日蜷坐帽兜遮面，看似无所事事；但为获取大麻，他能不时迸发惊人机巧！
综上，疾病与病患术语唯有指向身体时方有意义。外显行为有时受脑疾病等身体过程干扰，但此时必然伴随认知能力的丧失——而这并非精神障碍的特征。在后者中，创造性心智能力依然完整，即便其产物具自我挫败性或社会危害性。
下期博客：那么精神障碍究竟是什么？
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