美国明尼阿波利斯——一项基于四项大型当代心房颤动（AF）患者试验的新综述，揭示了颅外系统性栓塞事件（SEEs）的发病率、风险因素及致残率。此类事件虽不如脑卒中常见，却往往具有同等致命性[1]。
在对30,000多名患者进行的分析中，90%的血栓栓塞事件为脑卒中，仅10%为系统性栓塞事件。颅外系统性栓塞事件发生后30天内，25%的患者死亡（死亡率与脑卒中相同），仅54%的患者完全康复。明尼苏达大学医学院双城校区的沃博·贝克韦莱姆博士（Wobo Bekwelem）及其同事在《循环》杂志2015年7月29日发表的研究中指出："这些事件绝非良性，我们观察到的不良结局表明，系统性栓塞事件应像脑卒中一样采取积极治疗措施。"
哈佛医学院波士顿校区的史蒂文·A·卢比茨博士（Steven A Lubitz）与尼尔·A·查特吉博士（Neal A Chatterjee）在同期配发的评论文章中表示，该研究的最大价值在于采用了四项设计严谨的大样本随机试验，提供了迄今最全面的系统性栓塞事件描述[2]。资深作者明尼苏达大学医学院的艾伦·T·赫希博士（Alan T Hirsch）指出，研究结果提示医生应告知患者："抗凝治疗对心房颤动患者的健康和生存至关重要，因为所有栓塞事件——无论累及大脑或外周器官——均具有危险性。"他强调："就心血管健康而言，外周缺血事件绝非'次要'事件。"
系统性栓塞与脑卒中有何区别？
心房颤动患者存在血栓栓塞风险，但相较于脑卒中，其系统性栓塞风险的研究相对有限。
麦克马斯特大学汉密尔顿校区的斯图尔特·J·康诺利博士（Stuart J Connolly）指出："我们认为脑卒中和系统性栓塞至少在心房颤动中具有相同的基础机制——左心房形成的血栓移行至大脑或其他器官。"他补充道，大脑仅接收约25%的全身血液供应，但90%-95%的栓子却流向大脑，"这始终是个谜团"。
为探究这一现象，贝克韦莱姆团队对四项大型随机当代抗凝试验中37,973名参与者的疑似系统性栓塞事件进行了重新评估：心房颤动氯吡格雷联合厄贝沙坦预防血管事件试验（ACTIVE-A和ACTIVE-W）、阿哌沙班对比乙酰水杨酸预防维生素K拮抗剂治疗失败患者脑卒中的研究（AVERROES），以及长期抗凝治疗随机评估试验（RE-LY）。
在平均2.4年的随访期间，1,677名患者发生脑卒中，174名患者经临床和客观证据确认出现肢体或器官灌注突然丧失（系统性栓塞事件），45名患者同时发生两类事件。
系统性栓塞事件的发病率为每100患者年0.24例（约每年0.2%），而脑卒中发病率为每100患者年1.92例（约每年1.9%）。
两类事件患者的平均年龄（73.5岁）和CHADS2评分（2.5分）相似。但与脑卒中患者相比，系统性栓塞患者更可能为女性（56% vs 47%，P=0.01）、白人（77% vs 67.5%，P=0.01）、当前或既往吸烟者（54% vs 44%，P=0.01），且合并当前或既往外周动脉疾病（9% vs 5%，P=0.02）以及既往心肌梗死（26.5% vs 17.6%，P=0.005）或系统性栓塞事件（20% vs 3%，P=0.0001）。
系统性栓塞更常累及下肢（58%），较少累及内脏-肠系膜器官（32%）或上肢（10%）。大多数颅外系统性栓塞患者需住院并接受手术或血管内介入治疗（60%）；约三分之一仅需住院治疗（31%）；5%接受门诊治疗；4%需截肢。
系统性栓塞单独发生的患者30天死亡率（24%）与脑卒中单独发生的患者（25%）相近。但与脑卒中患者相比，肠系膜栓塞患者的30天死亡率更高（55%），而下肢或上肢栓塞患者的死亡率较低（分别为17%和9%）。系统性栓塞发生后30天内，仅54%的患者完全康复，20%的患者遗留功能障碍存活。
随访期间，系统性栓塞后的死亡相对风险为4.33（95% CI 3.29–5.70），脑卒中后为6.79（95% CI 6.22–7.41）。
脆弱患者群体 本研究将指导未来研究
赫希博士指出，研究的核心信息是："应同等重视每种潜在的缺血事件……这些患者极为脆弱，导致明确功能障碍的终末器官缺血是预后极差的警示信号。"
诊断可能存在挑战。康诺利博士解释："若心房颤动患者出现肢体血供突然中断，多数临床医生会较快诊断为系统性栓塞，并通过血管造影确认——该检查可清晰显示阻塞的动脉。但移行至小肠的栓塞可能模拟其他肠道疾病，累及肾脏的栓塞诊断也较困难。"
该研究未旨在描述预防系统性栓塞的有效治疗方法，但针对脑卒中，抗凝剂效果最佳，抗血小板治疗效果次之，而颅外系统性栓塞似乎遵循相同规律。卢比茨和查特吉指出："鉴于多个系统性栓塞风险因素（如女性、外周血管疾病、既往心肌梗死）已纳入脑卒中预测算法，贝克韦莱姆等人的报告不太可能显著改变启动抗凝治疗的决策。"但他们总结道："这些数据帮助我们更清晰地'洞察'栓塞风险，而这种清晰度最终将指导更有效的治疗应用，以遏制心房颤动及相关血栓栓塞疾病发病率的上升趋势。"
作者及评论员声明无相关财务关系。
记者
Marlene Busko
Medscape和Heartwire特约撰稿人
披露：Marlene Busko未披露相关财务关系。
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