急性心肌梗死老年患者的输血治疗 - 心脑血管

摘要

背景

贫血可能对冠状动脉疾病患者产生不利影响。然而，输血对伴有不同程度贫血的急性心肌梗死老年患者的益处尚不明确。

方法

我们对78,974名65岁及以上因急性心肌梗死住院的医疗保险受益人的数据进行了回顾性研究。根据入院时的血细胞比容（分为5.0%至24.0%、24.1%至27.0%、27.1%至30.0%、30.1%至33.0%、33.1%至36.0%、36.1%至39.0%和39.1%至48.0%七个类别）对患者进行分类，并评估输血使用与30天死亡率之间的关联。

结果

入院时血细胞比容值较低的患者30天死亡率较高。对于入院血细胞比容在5.0%至24.0%（调整后比值比为0.22；95%置信区间为0.11至0.45）至30.1%至33.0%（调整后比值比为0.69；95%置信区间为0.53至0.89）范围内的患者，输血与30天死亡率降低相关。而对于血细胞比容值处于较高范围的患者，输血与30天死亡率降低无关联。在七项亚组分析中的一项（针对至少存活两天的患者），对于血细胞比容值为30.1%或更高的患者，输血与死亡率降低无关联。

结论

对于入院血细胞比容为30.0%或更低的急性心肌梗死老年患者，输血与较低的短期死亡率相关，且对入院血细胞比容高达33.0%的患者可能有效。

贫血在老年人中很常见，在65岁以上住院患者中的发生率为24%至40%。尽管伴有贫血的冠状动脉疾病患者或具有冠状动脉疾病风险因素的患者短期死亡风险增加，但贫血对表现为急性心肌梗死的患者的预后重要性尚未明确定义。此外，关于输血的适当作用也存在不确定性。虽然输血在胃肠道出血患者、接受心脏和非心脏手术的患者以及危重患者中的有效性已知，但其在急性冠脉综合征患者中的作用特征尚不充分。目前的建议主要基于专家意见，而非已发表的证据。我们旨在确定贫血对急性心肌梗死患者的危险性，以及对因急性心肌梗死住院的全国老年患者队列中输血的有效性。

方法

协同心血管项目

协同心血管项目（CCP）已在其他地方详细描述。简言之，CCP是医疗保健财务管理局（现为医疗保险和医疗补助服务中心）的一项全国性计划，旨在改善医疗保险受益人急性心肌梗死的医疗质量。CCP队列中的234,769名患者构成了美国医疗保险按服务收费计划受益人的样本，这些受益人在1994年1月至1995年2月期间从非政府急性护理医院出院，出院主要诊断为急性心肌梗死（国际疾病分类第九版临床修订本 [ICD-9-CM] 代码410），排除了因急性心肌梗血再入院的患者（ICD-9-CM代码410.x2）。

研究样本

我们的队列仅限于65岁或以上确诊为急性心肌梗死住院的患者。因此，我们排除了17,593名65岁以下的患者、45,349名入院时未确诊急性心肌梗死的患者以及23,773名因急性心肌梗死再入院的患者。我们还排除了42,278名从其他医院转入研究医院的患者和39,028名从研究医院转至其他医院的患者，因为我们无法评估他们的完整住院过程。由于我们分析的主要焦点是贫血对急性心肌梗死的预后重要性以及输血如何改变死亡风险，我们排除了12,453名入院时血细胞比容高于正常上限（48%）的患者、11,799名入院时血细胞比容数据不可用的患者以及65名入院时血细胞比容值不合理（低于5%）的患者。我们还排除了4,617名有明确终末期疾病或转移性癌症的患者、46,235名在住院前48小时内或住院期间有出血或出血的患者，以及20,724名接受开胸手术（包括冠状动脉旁路移植术）的患者，因为存在使用或不使用输血的其他临床指征。我们还排除了325名无法核实生命状态的患者和77名出院日期超出研究期的患者。总共234,769名原始患者中的155,795名（66.4%）符合一项或多项排除标准；剩余的78,974名患者（33.6%）构成了研究队列。

入院时血细胞比容值

患者入院时的血细胞比容值（入院后24小时内首次测量值）分为七个类别——5.0%至24.0%、24.1%至27.0%、27.1%至30.0%、30.1%至33.0%、33.1%至36.0%、36.1%至39.0%和39.1%至48.0%——用于评估入院时血细胞比容、患者各种特征与结局之间的关联。贫血根据世界卫生组织的标准定义为入院时血细胞比容值低于39%。

输血、住院结局和30天死亡率

如果患者在住院期间任何时候接受了全血或浓缩红细胞，则将其归类为接受了输血。主要结局是根据医疗保险登记数据库确定的入院后30天内死亡。此外，我们还评估了患者的住院结局，包括充血性心力衰竭的发生、休克的发生以及住院时间。

统计分析

首先，我们试图确定因心肌梗死住院的老年患者中入院时血细胞比容值的分布。对血细胞比容值类别与患者的 demographics 和临床特征进行单变量关联评估。对于缺失数据少于10%的连续变量，缺失数据由中位数值替代；0.6%的患者心率平均值数据缺失，2.6%的患者动脉压数据缺失，0.3%的患者白细胞计数数据缺失。对于缺失观察值少于10%的分类变量，缺失变量编码为"不存在"；0.5%的患者从养老院入院数据缺失，4.0%的患者外周血管疾病数据缺失，4.0%的患者心绞痛病史数据缺失，5.2%的患者室性心动过速数据缺失，7.0%的患者充血性心力衰竭数据缺失，2.5%的患者大小便失禁数据缺失，2.9%的患者活动能力数据缺失，2.3%的患者肾功能不全数据缺失。缺失观察值超过10%的变量未进行评估。

在研究的第二阶段，我们通过卡方分析评估了入院时血细胞比容值与30天死亡率之间的关联。为根据入院时血细胞比容定义的每个组绘制Kaplan-Meier生存曲线。

研究的第三阶段考察了患者、医疗机构和医生的特征及其与住院期间输血使用的关联。对于患者，我们评估的特征包括人口统计学特征、病史、临床表现以及入院时的实验室和心电图检查结果。我们考虑的医疗机构特征包括可用的心脏护理设施类型（无侵入性心脏手术设施、仅有心脏导管实验室或冠状动脉旁路移植术设施），而我们考虑的医生的单一特征是主治医生的专业（心脏病学、内科或其他）。通过单变量分析发现与输血使用相关的变量被纳入逐步逻辑回归模型，其中输血使用是依赖性结果。该模型通过逐步选择进行优化，纳入模型的P值标准小于0.005，从模型中移除的P值标准大于0.001。

最后，我们使用卡方分析评估输血与根据血细胞比容定义的各组之间30天死亡率的关联。使用逻辑回归模型确定在每个血细胞比容类别内与输血使用相关的死亡风险的独立降低。该模型使用了医疗保险死亡率预测系统评分中纳入的30天死亡率临床预测因子、先前确定的输血使用预测因子，以及入院时提供的急性心肌梗死治疗（主要再灌注治疗、阿司匹林或β受体阻滞剂）。每个模型都根据医院对患者进行的聚类进行了调整。

我们还应用逻辑回归模型对七个修改后的队列进行分析，以确定死亡风险估计是否特定于患者亚组。我们将患者按年龄（65-74岁、75-84岁或85岁及以上）和性别分层，以确定在老年患者、男性患者和女性患者中效果的一致性。在排除有不复苏医嘱的患者和在住院第一天死亡的患者后，我们重复了分析。同样，为确保与输血相关的效应不是由特定临床队列的特征引起的，我们在排除住院期间发生休克的患者、接受溶栓治疗或进行主要血管成形术的患者以及有内出血病史或出血性疾病史的患者后重复了分析。由于我们无法确定患者何时接受输血，因此可以设想，输血似乎有效可能是因为未接受输血的患者在能够接受输血前就已死亡。因此，我们重复了排除入院后两天内死亡患者的分析。

所有报告的P值均为双侧。使用SAS软件（版本6.12，SAS研究所，Cary，北卡罗来纳州）和Stata软件（版本6.0，Stata，College Station，德克萨斯州）进行分析。

结果

在研究队列的78,974名患者中，34,275名（43.4%）入院时血细胞比容为39.0%或更低；队列中3,324名患者（4.2%）入院时血细胞比容为30.0%或更低。入院时血细胞比容值较低的患者更可能有内出血史、近期接受过手术或遭受过创伤，并且有更多共存疾病。他们也更可能表现为心脏骤停或休克，有不复苏医嘱，心率更高，平均动脉压更低，并且ST段抬高型心肌梗死的可能性更低。入院时血细胞比容值较低的患者较少使用主要再灌注治疗、β受体阻滞剂和阿司匹林（表1）。

表1

患者特征。

较低的血细胞比容值与更频繁的住院事件相关，包括休克、心力衰竭和死亡，以及住院时间延长（表2）。粗略的30天死亡率在入院时血细胞比容值最低类别的患者中最高，并随着血细胞比容值的增加而稳步下降（图1）。

图1

根据血细胞比容类别的Kaplan-Meier 30天生存曲线。

表2

住院过程和死亡率。

共有3,680名患者（4.7%）在住院期间接受了输血。输血使用率在入院时血细胞比容值最低（5.0%至24.0%）的患者中最高（71.3%），并随着血细胞比容值的升高而稳步下降（表2）。该队列中输血使用的主要独立预测因素是女性性别（输血使用比值比为1.65）、内出血史（比值比为1.63）、既往血管成形术（比值比为1.27）、近期创伤或手术（比值比为1.68）、肾功能不全（比值比为3.28）、外周血管疾病（比值比为1.25）、急性生理和慢性健康评估（APACHE II）得分更高（比值比为每增加1分1.04）、平均动脉压低于70 mm Hg（比值比为1.52）、充血性心力衰竭（比值比为1.27）、医院心脏护理设施类型（比值比：有心脏导管实验室的医院为1.22；有冠状动脉旁路移植术设施的医院为1.48；无侵入性心脏手术设施的医院为1.00[参考类别]）、医生的专业（比值比：心脏病专家为1.08；家庭医生为1.25；内科医生为1.00[参考类别]）、β受体阻滞剂使用（比值比为1.13）以及入院时主要再灌注治疗使用（比值比为1.62）。如果患者是白人（比值比为0.79）、有心脏骤停（比值比为0.69）、有不复苏医嘱（比值比为0.70）或从养老院入院（比值比为0.80），则接受输血的可能性较低。

输血与结局之间的关联根据患者入院时的血细胞比容而有显著差异。对于入院时血细胞比容值为33.0%或更低的患者，输血与较低的30天死亡率相关；而对于血细胞比容值为36.1%或更高的患者，输血则与较高的30天死亡率相关。

无论是否对多个变量进行调整，接受输血患者的死亡比值比随着入院血细胞比容值的增加而稳步上升；对于血细胞比容值为33.0%或更低的患者，比值比低于1.00；而对于血细胞比容值高于33.0%的患者，比值比高于1.00（表3）。额外分析表明，在根据年龄或性别分层的血细胞比容水平为33.0%或更低的患者中，输血的有效性相似，以及在排除接受主要再灌注治疗的患者、住院期间发生休克的患者、有内出血或出血性疾病史的患者、有不复苏医嘱的患者或在住院第一天死亡的患者的亚组中，输血的有效性也相似。

表3

根据血细胞比容类别，输血与30天死亡率的关联。

排除入院后两天内死亡的患者后，入院血细胞比容水平在30.1%至33.0%之间的患者与输血相关的生存获益消失（比值比为0.98；95%置信区间为0.76至1.25）。然而，对于入院血细胞比容水平为24.0%或更低（比值比为0.36；95%置信区间为0.15至0.83）、24.1%至27.0%（比值比为0.69；95%置信区间为0.47至1.01）以及27.1%至30.0%（比值比为0.75；95%置信区间为0.58至0.96）的患者，输血仍与死亡率降低相关。

讨论

我们的数据显示，急性心肌梗死老年患者中贫血的患病率很高。此外，我们发现贫血患者的30天死亡率高于非贫血患者。我们的数据显示，对于入院时血细胞比容为30.0%或更低的急性心肌梗死贫血老年患者，输血在降低短期死亡率方面有效，对于血细胞比容水平高达33.0%的患者也可能有效。

我们队列中贫血的患病率明显高于其他研究中观察到的5%至20%的患病率，但与其他无急性心肌梗死的老年群体的估计相似。大量贫血患者突显了指导治疗的数据需求，特别是因为不同医院在输血使用率方面存在显著差异。CCP中4.7%的输血使用率与明尼苏达州县医院心脏疾病患者报告的5.4%的使用率以及德国大学医院老年患者报告的6.0%的使用率相似。然而，其他医院调查、临床试验和心脏重症监护病房系列中的输血使用率从0.2%到27.0%不等。输血使用率的高度变异性归因于几个因素，包括冠状动脉疾病患者输血缺乏统一标准、不同研究人群中心脏和非心脏疾病的类型和严重程度不同，以及参与输血使用研究的患者其他特征的变异性。尽管使用率各不相同，但研究一致表明，缺血性心脏病患者输血使用率很高，这类患者占所有输血的14.3%。

先前的分析关于启动治疗的理想血细胞比容阈值提供了相互矛盾的发现。人类和动物研究表明，健康心脏对低血细胞比容值（低于15%）具有显著耐受性。然而，低血细胞比容患者中的代偿机制涉及冠状动脉储备的减少，这是由于静息时血流量增加和血流从心内膜重新分配所致。Hébert及其同事发现，输血后血细胞比容值为27%的非心脏问题患者的短期死亡率与输血后血细胞比容值为36%的患者相似。然而，当冠状动脉储备受限时（例如，由冠状动脉狭窄引起），轻度贫血（血细胞比容为20%至30%）时可能出现心肌缺血表现。在一项研究中，当在预输血血细胞比容值高达37.5%时治疗，伴有心脏疾病的患者院内死亡风险降低。此外，对伴有和不伴有并发肾功能不全的贫血患者的研究表明，当使用促红细胞生成素达到血细胞比容值超过30%时，对心力衰竭、缺血性心脏病或两者的患者可能有益。

关于启动输血的适当血细胞比容水平的混淆在已发表的输血指南中也很明显，其中只有少数针对非手术患者输血的使用。解决此类患者输血作用的小组一致同意，应为血细胞比容值低于21%的患者提供输血，并允许为冠状动脉疾病患者在较高血细胞比容值时进行输血。然而，这些指南并未提出针对心血管疾病患者考虑输血的具体值或值范围，引用缺乏支持该患者群体建议的数据。我们的研究结果通过提供证据表明，输血对入院血细胞比容值高达33.0%的急性心肌梗死老年患者有效，解决了这一缺陷。

尽管我们的研究表明，输血对伴有贫血的急性心肌梗死患者总体有益，但尽管入院时血细胞比容值高于36.0%仍接受输血的患者，其30天内死亡风险高于具有相似血细胞比容值但未接受输血的患者。该类别中接受输血的患者非常少，我们认为30天内死亡风险增加归因于住院后期发生的其他事件，这些事件未被我们的分析测量，且与入院时的血细胞比容无关。无论如何，根据临床经验和先前研究，我们发现没有证据表明输血对血细胞比容水平高于33.0%的患者有益。

因此，我们的研究结果支持对伴有贫血和急性心肌梗死的老年患者使用输血。在我们的研究中使用CCP数据库使我们能够检查一个大型、广泛代表性的心肌梗死老年患者群体，以及各种共存疾病，这在随机试验中很少见到。尽管这项观察性研究不能提供输血、血细胞比容改善和结局之间关系的直接证据，但我们的研究结果表明，在血细胞比容水平为30.0%或更低的心肌梗死老年患者中合理使用输血与改善结局相关，对血细胞比容水平高达33.0%的患者也可能有效。尽管随机对照试验将有助于确认这一输血阈值的有效性，但在近期进行此类研究的可能性不大。在此期间，对于伴有急性冠状动脉疾病的贫血老年患者，可能有必要更积极地使用输血来管理较低的血细胞比容水平。