中风病理学
- "衡量一个人的真正标准是他如何对待那些对他毫无利用价值的人" - 安·兰德斯
- 脑血管疾病（中风）病理学
Venkatesh M. Shashidhar病理学副教授
斐济医学院
- 概述：中风是全球第三大死亡原因，也是仅次于阿尔茨海默病的第二大神经功能障碍原因。尽管近几十年发病率有所下降，但近年来下降趋势已趋于平缓，仍是导致失能依赖的主要住院原因。
- 临床定义：脑血管意外（CVA）指急性神经系统功能障碍，其核心机制是脑血供减少。发病率2/1000/年，表现为不同程度的神经缺损，包含局灶性和全局性缺血，短暂性缺血演变及完全性卒中。病理基础为低氧（缺氧）/低灌注。
- 脑供血特征：
- 脑重量占体重2%但消耗15%心输出量和20%全身氧气
- 神经元以有氧代谢为主，对缺氧敏感
- 易损区域：成人海马体、大脑皮层第3/5/6层、浦肯野细胞，分水岭区；婴幼儿脑干核团
- 中风类型：
- 临床分型：短暂性脑缺血发作（<24h）、进行性卒中、完全性卒中
- 病理分型：局灶/全局缺血（苍白型）与出血（红色）
- 特殊类型：腔隙性梗死（苍白慢性囊性）
- 主要类型及发病率：
- 缺血性卒中（80%发病率，40%死亡率）
- 血栓性（动脉粥样硬化）：大血管（颈动脉、大脑中动脉）50%，小血管（腔隙性）20%
- 栓塞性（心脏疾病/动脉粥样硬化）：青年患者多见，进展迅速且范围广泛
- 出血性卒中（20%发病率，80%死亡率）
- 脑内或蛛网膜下腔出血：动脉瘤、高血压/先天性因素
- 病因学：
- 动脉粥样硬化（最常见）
- 高血压、吸烟、糖尿病
- 心脏疾病（房颤）
- 创伤（脂肪栓塞）
- 肿瘤、感染、减压病（潜水病）
- 危险因素：
- 不可干预：年龄、性别、种族、遗传
- 可干预：高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、酗酒、心脏病、口服避孕药、高凝状态
- 临床分类：
- 全脑缺血：缺氧性脑病（低血压、低氧血症、贫血）
- 局灶缺血：血供障碍（血栓、栓塞或出血）
- 全脑缺血：
- 病因：肺/心脏疾病导致血供障碍，贫血/血液病致携氧障碍
- 病理特征：层状坏死、海马及浦肯野细胞损伤，分水岭区"镰刀状"皮层坏死
- 临床表现：从短暂意识模糊到不可逆脑死亡，包含脑电图平直、植物状态、昏迷
- 低血压病因：
- 心肌梗死、败血症休克、内出血（消化道大出血、食管静脉曲张、溃疡癌变）、主动脉瘤破裂等
- 分水岭梗死：
- 特征性分布于主要动脉供血交界区
- 局灶缺血机制：
- 血栓形成（进行性、复发性，苍白梗死如腔隙性）
- 栓塞/出血（突发性，红色梗死）
- 动脉粥样硬化破裂/栓塞
- 局部梗死演变：
- 核心梗死区（6分钟内细胞死亡）与周围缺血半暗带（可逆性损伤）共存
- 梗死病理机制：
- 血供减少→缺氧→代谢异常→钠钾泵障碍→谷氨酸受体激活→钙超载
- 1-6分钟：缺血损伤（空泡化）
-
6分钟：细胞死亡
- 梗死分期：
- 即时期（6小时内）：肉眼及显微镜下无明显改变
- 急性期（2天）：脑水肿、灰白质界限消失、炎症反应、红神经元、中性粒细胞浸润
- 中期（2周）：软化灶形成、巨噬细胞聚集、液化性坏死
- 晚期（4周后）：胶质增生囊腔形成，组织清除后遗留胶质瘢痕
- 脑水肿与组织分界消失
- 脑梗死一周变化
- 特征性液化坏死表现
- 脑梗死巨噬细胞反应
- 梗死灶点状出血
- 慢性期脑梗死
- 颅内出血分类：
- 创伤性：硬膜外/硬膜下
- 血管源性：脑内/蛛网膜下腔/混合性
- 高血压性出血：基底节（壳核60%）、丘脑、脑室
- 蛛网膜下腔出血：动脉瘤（Berry动脉瘤）+高血压
- 血管畸形致混合型出血
- 高血压性脑血管病：
- 大量脑内出血：壳核（60%）、丘脑、脑室
- 微出血表现为狭缝状结构
- 腔隙性梗死：脑干苍白梗死（细动脉硬化）
- 临床表现：头痛、意识模糊、呕吐（颅内压升高）
- 桥脑腔隙性梗死
- 总结：
- 中风是急性神经系统功能缺损的临床病理综合征
- 包含缺血/出血两大类，主要病因为动脉粥样硬化、高血压、心脏疾病
- 全脑缺血（系统性缺氧）→分水岭梗死
- 局灶缺血→血栓、栓塞或出血
- 最终病理演变：液化坏死→囊腔形成→胶质增生
- 高血压相关特征：苍白梗死、腔隙性病变、狭缝状出血
- 缺血半暗带：
- 梗死核心区周围可挽救区域
- 神经解剖定位：
- 左（优势）半球：失语、右侧偏瘫、右侧感觉缺失、右侧视野缺损、凝视障碍、构音障碍、读写计算障碍
- 右（非优势）半球：左侧视野缺损、左侧忽视、左侧偏瘫、左侧感觉缺失、凝视障碍、空间定向障碍
- 脑干/小脑：纯运动型（面-肢单侧无力）、纯感觉型（面部-肢体感觉减退）
- 辅助检查：
- 头颅CT（非增强）
- 心电图
- 胸片
- 血常规、血小板计数
- 凝血功能（PT/aPTT）
- 电解质、血糖
- 肝肾功能
- NIHSS评分
- 高血压性脑出血分布：
- 壳核-屏状核（55%）
- 脑白质（15%）
- 丘脑（10%）
- 脑桥（10%）
- 小脑（10%）
【全文结束】
