根据世界卫生组织的数据，目前全球痴呆症的患病人数估计为5000万，每年约有1500万人发生中风。近几十年来，这两种疾病的发病率已大幅增加，随着老年人口的持续扩大，预计未来还会进一步上升。
持续的研究突显了脑小血管疾病（CSVD）在痴呆症和中风发病机制中的重要作用，一些研究结果显示，CSVD分别占痴呆症和中风病例的45%和25%。"有非常强有力的证据表明，当CSVD存在时，它会促进认知能力下降和痴呆症的发展。CSVD还会导致中风患者的认知障碍更为严重，恢复速度更慢，"约翰霍普金斯大学医学院神经病学教授、神经病学执行副院长兼脑血管 division主任阿吉·伊丽莎白·希利斯医学博士（Argye Elizabeth Hillis, MD）表示。
在2018年发表在《中风》杂志上的一项研究中，研究人员调查了1651名基线时无中风或痴呆病史的个体（平均年龄73.3岁；54.5%为女性）的CSVD总分与痴呆、中风和死亡率之间的联系。CSVD总分基于4个磁共振成像（MRI）标志物的存在与否，范围从0到4：白质高信号、腔隙、脑微出血和血管周围间隙。
在2005年至2011年接受脑部MRI检查后，参与者被随访至2016年和2017年，平均随访期为7.2年。结果显示，在调整了年龄、性别和弗雷明汉中风风险概况预测因子（如冠心病、心房颤动、糖尿病和吸烟）后，MRI上较高的CSVD总分与中风、痴呆和死亡风险升高相关。CSVD总分每增加1分，调整后的风险比分别为：中风1.54（95% CI, 1.16-2.03），痴呆1.25（95% CI, 0.95-1.64），死亡率1.15（95% CI, 1.01-1.31），这表明该分数反映了整体血管性脑损伤。
佐治直树医学博士、哲学博士（Naoki Saji, MD, PhD）及其同事在2016年的一篇文章中指出，CSVD"通过影响动脉僵硬度，表现为小血管动脉粥样硬化伴血管内皮功能障碍，对脑血管疾病和认知障碍构成风险。"
潜在机制
尽管潜在机制尚未完全了解，但据凯克医学院临床神经病学副教授、加州大学凯克医学中心神经重症监护室医学主任梅·安·金-滕瑟医学博士（May Anne Kim-Tenser, MD）称，"小穿通血管口径减小导致低灌注，髓鞘化白质纤维退化和死亡，引起神经元功能障碍和细胞死亡。"
一些专家还提出，血脑屏障损伤和局部炎症可能是CSVD发病机制及其与中风和认知能力下降关联的因素。"最终，会发生多次缺血事件，有些有症状，有些临床上无症状，"她在接受采访时表示。此外，动物研究的结果表明，"即使是微小梗塞似乎也会'触发'或促进淀粉样斑块的积累，"希利斯补充道。
其他证据强调了氧化应激的作用——Nox2-NADPH氧化酶亚型被认为是关键介质——作为"对与非淀粉样和淀粉样形式的脑小血管疾病及其风险因素（包括高血压）相关的动脉病变特征的贡献者"，以及CSVD相关脑损伤和认知障碍的促成因素。
"其他考虑因素包括'锤击效应'，长期高血压和主动脉顺应性缺乏。这可能在脂质透明变性或动脉壁硬化中起作用，特别是在大血管和小血管中，因为在收缩期和舒张期之间，动脉壁的顺应性特征随着严重高血压而丧失，"纽约大学朗格尼医学中心神经病学系临床副教授、血管神经病学 division主任阿尔伯特·S·法瓦特医学博士（Albert S. Favate, MD）指出。
"这导致主动脉、颈动脉和椎动脉系统、Willis环中的基底动脉硬化，这种'锤击效应'导致物质在血管壁中沉积。在这种情况下，患者必须维持较高的脑灌注压——进一步使他们面临小血管中风发展的风险。"
心血管和脑血管疾病，即使是轻度高血压也与CSVD有关。在2019年4月发表在《高血压》杂志上的一项研究中，研究人员调查了2460名健康参与者（54%为男性；平均年龄56岁）的高血压与CSVD病变之间的关系。他们发现，在调整混杂因素后，1期和2期高血压都与白质高信号体积密切相关。
1期和2期高血压也与腔隙的存在相关，以及深部脑微出血。2期高血压与中重度扩大的血管周围间隙之间观察到独立关联。希利斯医学博士强调："有非常强有力的证据表明，脑小血管疾病存在时，会促进认知能力下降和痴呆症的发展。CSVD还会导致中风患者的认知障碍更为严重，恢复速度更慢。"
这些发现表明高血压对CSVD病变的发展有剂量反应效应。"由于CSVD是症状性中风或痴呆的已知风险因素，我们的发现表明，新的、更严格的血压指南在预防症状性事件前的各种CSVD方面是合理的，"作者总结道。
糖尿病、高脂血症和吸烟是其他可改变的因素，而除年龄外的其他不可改变的因素包括性别、种族和显著的家族史。"还有一些遗传条件和疾病会使患者易患脑小血管疾病，如CADASIL和法布里病，"金-滕瑟说。
预防和治疗
希利斯建议，临床医生应筛查风险因素、认知障碍和抑郁，并"消除或减少风险因素，并在存在时治疗抑郁"。在美国心脏协会2019年高血压科学会议期间公布的一项观察性研究表明，高血压患者的认知能力下降速度比接受高血压治疗的患者和血压正常的人更快。高血压治疗患者和血压正常患者的认知能力下降速度相似。
除了密切控制血压和血糖以及根据需要治疗升高的非HDL胆固醇外，临床医生还应鼓励患者戒烟、进行日常有氧运动，并坚持低饱和脂肪、糖和红肉的健康饮食。希利斯还建议患者参与愉快的、具有认知刺激的活动——如读书俱乐部、音乐课和课程。
加州大学圣地亚哥分校血管神经病学家、中风中心主任兼神经科学教授托马斯·赫门医学博士、哲学博士（Thomas Hemmen, MD, PhD）表示，他"对显示需要保持精神和身体参与以防止认知能力下降的数据印象深刻。保持活跃、社交参与，并在晚年保持自己的爱好和兴趣，对于减缓痴呆进展非常重要。"
2019年11月发表在《美国老年精神病学杂志》上的一项纵向研究调查了217名居住在社区、认知正常的63至89岁成年人的社交参与与认知能力下降之间的联系。参与者在基线和3年时使用问卷、前临床阿尔茨海默认知组合量表和匹兹堡化合物B-PET测量淀粉样蛋白β。
"基线社交参与度较低与更大的淀粉样蛋白β相关认知能力下降相关，而基线社交参与度较高与认知评分的相对保持相关，"研究者报告称。"低社交参与可能是认知正常但有阿尔茨海默病病理生理变化证据的老年人神经认知脆弱性的标志。"
2019年一项纵向观察性研究的结果显示，在哈佛衰老脑研究的182名临床正常参与者（平均年龄73.4岁；56.6%为女性）样本中，更高的身体活动水平也与更慢的淀粉样蛋白β相关认知能力下降和体积损失相关。血管风险与更慢的认知能力下降和体积损失之间观察到独立关联。
"这些发现表明，参与身体活动和降低血管风险可能对延缓阿尔茨海默病的进展具有相加的保护作用，"研究者总结道。
希利斯进一步强调了充足睡眠在预防认知能力下降中的作用，以及在怀疑睡眠呼吸暂停时筛查睡眠问题并转诊给专家的重要性。2017年发表在JAMA神经病学杂志上的一项系统评价和荟萃分析研究了总共400多万人的数据。汇总结果显示，睡眠障碍呼吸患者的认知障碍风险高出26%。
法瓦特补充说，"阻塞性睡眠呼吸暂停可导致高血压，使用CPAP设备进行有效睡眠管理也会降低患者的血压和中风风险。"
在描述CSVD与衰老和痴呆的联系时，赫门建议临床医生关注脑健康和美国心脏协会的"生命简单七要素"。这些包括许多改善脑血管健康的策略，如血压和血糖控制以及生活方式改变。"许多临床提供者没有充分认识到这些简单预防策略可能带来的巨大益处，"他表示。
"一旦发现CSVD，积极治疗可改变的风险因素至关重要，"金-滕瑟说。"这些患者面临的最大挑战之一是，早期损伤在临床上大多是无症状的，只有当患者发生较大中风或因评估其他疾病而进行扫描时才会被发现。它通常在后期阶段被发现，这可能使治疗更加困难。"
未来方向
目前，多项研究正在调查先进的成像技术，以识别轻度CSVD，以便进行早期积极治疗。其他正在进行的试验专注于"开发新物质和药物来治疗潜在风险因素并防止脑小血管疾病进展，以及神经保护药物来减缓或防止神经元细胞死亡，"金-滕瑟说。"还有一些研究正在评估治疗遗传条件的物质，如法布里病中的酶替代疗法。"
希利斯补充说，需要研究探索逆转CSVD病理的潜在干预措施，如白质束的脱髓鞘，而赫门指出需要阐明白质疾病病因。"我们知道与糖尿病、高血压和不活跃的相关性，但更好地理解实际机制可能更好地帮助预防该疾病，"他说。
法瓦特指出，一个特别值得关注的重点是脑血管缺血性疾病与APOE等位基因激活之间的联系。"除了小血管梗塞和大血管梗塞导致神经元损失外，还有进一步的考虑，即在多发梗塞状态下，神经原纤维缠结和淀粉样沉积的产生可能会加速，"他说。
"研究这一领域干预措施以促进神经原纤维缠结、tau蛋白甚至淀粉样蛋白产生下调的研究是未来研究和干预的重要领域。"
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