当女性应对潮热、睡眠问题和腰围变化时，在围绝经期和绝经后期，往往还有一种更隐蔽的变化同样值得关注：心脏健康。
虽然女性通常更担心中年和更年期的外在表现，但她们对血液脂肪、血管和代谢的隐性变化认识不足，这些变化可能悄无声息地增加未来患心血管疾病的风险，而心血管疾病是全球女性死亡的首要原因。
处于围绝经期（即从月经开始变得不规律到完全停经后一年的时间）和绝经后期的女性更容易患心血管疾病，因为雌激素水平下降会引发血液脂肪、体脂分布、血压、血糖控制和炎症的不利变化。
这种不利的综合因素给心脏和动脉增加了额外负担。到50多岁和60多岁时，许多女性的心血管风险接近——在某些方面甚至超过——同龄男性，尽管男女患病的模式和时间有所不同。
脂质代谢的简单解释
我们称"脂质代谢"为身体处理脂肪的方式：从如何从食物中吸收脂肪，到它们如何在血液中运输、储存，以及如何被器官和细胞用作能量。
由于脂肪不溶于水，身体将其包装成称为脂蛋白的微小颗粒，这些颗粒在血液中循环。低密度脂蛋白(LDL)颗粒将胆固醇输送到组织；当LDL过多，或颗粒小而密时，它们更容易进入动脉壁并帮助形成斑块。高密度脂蛋白(HDL)颗粒将胆固醇从组织和动脉壁运回肝脏以排出，这就是为什么它们通常被称为"好"胆固醇。然而，它们的质量和功能与其数量同样重要。
围绝经期和绝经后期发生了什么变化？
雌激素对心血管系统有重要的保护作用：它有助于保持低密度脂蛋白(LDL，即所谓的"坏"胆固醇)水平较低，支持健康的高密度脂蛋白(HDL，即"好"胆固醇)，改善血管的放松能力，并调节炎症。
在更年期过渡期间，卵巢雌激素的产生急剧下降，这通常与几个代谢途径的快速变化有关，而不是我们可能预期的缓慢、温和的衰老过程。
大型研究表明，更年期前后，女性的总胆固醇和低密度脂蛋白(LDL)胆固醇升高，而清除动脉中胆固醇的效果较差的小型高密度脂蛋白(HDL)颗粒变得更占优势。甘油三酯是一种在血液中循环的脂肪，作为我们身体的主要燃料储存之一，在绝经后也会增加。这种脂肪组合形成了我们所说的更具"致动脉粥样硬化"或促进动脉粥样硬化斑块形成的特征。当这些脂肪在血液中过多循环时，它们会随着时间在动脉中积聚，导致脂肪斑块的发展，逐渐缩小血液流动的空间。最终，它们有时会破裂并触发血凝块，增加心脏病和中风的风险。
同时，女性更可能发展出其他心血管风险因素：
- 腹部周围的体重增加
- 血压升高
- 胰岛素抵抗
上述所有因素进一步增加了心血管风险。
关于血液中循环代谢物的现代研究(代谢组学)证实，超过一半与更年期相关的代谢变化都涉及脂质相关分子，这将这种激素转变与心血管风险紧密联系起来。
女性与男性的风险如何比较？
绝经前，由于雌激素水平较高和整体更有利的脂质特征，女性患心脏病和中风的风险通常低于男性。
来自大型队列的数据表明，绝经前女性的总胆固醇和低密度脂蛋白(LDL)胆固醇低于同龄男性，同时血压略低，血糖控制也更好。
绝经后，这种优势缩小甚至消失。
在一项对英国人进行的非常大型研究中，绝经后女性的总胆固醇和低密度脂蛋白(LDL)胆固醇实际上高于同龄男性，尽管其他风险因素(如吸烟、高血压和糖尿病)的发生率较低。
临床上，女性患心血管疾病(CVD)的时间通常比男性晚7-10年，但她们的风险在绝经后急剧上升，最终趋同。
女性也更容易患某些类型的心脏病，如射血分数保留型心力衰竭(在扫描中，心脏看起来泵血正常，但在每次跳动之间过于僵硬而无法正常放松和充盈)和微血管心绞痛(由心脏小血管问题引起的胸部不适)。这些类型的心脏病历史上一直被认识不足和研究不足。
当前方法：生活方式改变和降脂药物
在两性中，心血管预防的基础是相同的：
- 不吸烟
- 富含植物性食物且反式脂肪含量低的饮食
- 规律的身体活动
- 充足的睡眠
- 体重管理
对于围绝经期和绝经后女性，指南强调检查血压、胆固醇和血糖，并在这些指标异常时及早采取行动，因为风险可能在此期间迅速增加。
他汀类药物仍然是降低低密度脂蛋白(LDL)胆固醇和预防高风险人群心血管事件的主要药物。大型荟萃分析显示，对于二级预防(如中风后的心血管事件)，他汀类药物对女性和男性都有明确益处。
对于一级预防(在任何事件发生前)，女性获益的证据不如男性充分，一些分析表明，绝对风险降低可能较小。然而，这仍然是一个活跃的研究领域。无论如何，符合他汀类药物使用标准的女性仍比男性更不可能接受治疗或坚持治疗——这是一个主要的实施差距，也延伸到下面讨论的其他降脂药物类别。
更年期激素治疗(MHT)
多年来，雌激素被认为是一种保护心脏的疗法，但临床试验及其总体分析描绘了一幅更复杂的画面。MHT主要用于缓解困扰性的更年期症状：潮热、夜间盗汗和阴道症状，并有助于预防骨质流失和骨折。它不是一种预防心脏病的药片，但它与心血管风险的关系对考虑使用它的任何女性都很重要。
过去二十年中，我们对MHT与心脏关系的理解发生了重大变化。早期的大型试验引发了警报，但它们主要研究了60多岁才开始使用激素的女性，即绝经很久之后，并且使用的是较旧的制剂。当数据根据开始治疗时的年龄重新分析，以及更新的研究集中在更接近更年期的女性时，出现了一幅更令人放心的图景：对于在60岁之前或最后一次月经后约10年内开始MHT的健康女性，心血管风险似乎较低。
一些研究表明可能有心脏代谢优势，但对硬性临床益处(如减少心脏病发作或降低死亡率)的证据仍不明确，因此MHT不被推荐作为心血管预防策略。
时机和制剂很重要。
现代MHT使用低剂量雌二醇，最好通过皮肤(贴片或乳膏)而不是口服，因为透皮雌激素绕过肝脏，避免了与口服制剂相关的凝血因子增加。在更年期时开始使用激素与在60多岁或70多岁心血管基础风险已经较高时开始使用有很大不同。
北美和欧洲更年期协会的现行指南推荐个性化方法：使用最低有效剂量，定期评估风险，并与了解女性更年期症状和心血管状况的临床医生共同决策。
2025年底，美国食品药品监督管理局(FDA)开始移除将MHT与心血管疾病、乳腺癌和痴呆症广泛联系起来的警告，称这些旧标签在应用于50多岁的健康女性时具有误导性(这一监管变化发生在本文主要文献收集之后)。剩下的最显著警告是针对仍有子宫的女性使用仅雌激素治疗的子宫内膜癌，这强调了在这些情况下同时使用适量孕激素的重要性。
新型心脏代谢疗法
几种新型药物类别提供了有希望的额外工具，特别是对于肥胖、糖尿病或胆固醇非常高的女性。
胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RAs)，如司美格鲁肽，最初是为糖尿病开发的，但现在也用于肥胖。临床试验的大型分析发现，GLP-1 RAs可降低血压并降低心肌梗死风险，对中风的影响中性。标志性的SELECT试验表明，每周一次的司美格鲁肽(2.4毫克)将已有心血管疾病但无糖尿病的肥胖人群的主要心血管事件减少了约20%，这一进展已经改变了临床指南。
对于尽管使用最大耐受剂量的他汀类药物，低密度脂蛋白(LDL)仍然很高的人群，PCSK9靶向分子(单克隆抗体)可将低密度脂蛋白(LDL)降低约50-60%，并已被证明可进一步减少心血管事件。
近期的性别特异性分析表明，女性和男性从这些药物中获得相似的低密度脂蛋白(LDL)降低和心血管益处。
不幸的是，与他汀类药物一样，女性在实践中获得这些药物的可能性略低——这表明在降脂药物类别中存在持续的治疗差距，需要紧急关注。
研究方向在哪里？
趋势是走向更加个性化的治疗方法。
当前的优先事项包括更好地理解更年期相关脂质和代谢物变化如何转化为斑块形成，以及识别哪些女性风险最大，以便预防措施可以更加个性化。也有呼吁从一开始就设计更多试验来回答性别特异性问题，包括在不同更年期阶段优化使用他汀类药物、GLP-1 RAs、PCSK9抑制剂和MHT——特别是大型随机对照试验，其有足够的能力检测临床事件(心脏病发作、中风、死亡)的差异，以确定在使用替代终点和观察性研究中看到的有希望但不确定的心血管信号是否能转化为具有指导意义的可靠证据。
目前，关键信息是心血管疾病不仅仅是"男性疾病"，围绝经期和绝经后期是分析风险因素、调整生活方式和饮食的关键窗口期，并在适当情况下，在医疗专家的建议下，使用基于证据的药物来长期保护心脏和血管。
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