钝性颅脑血管损伤的影像学评估与管理Imaging and Management of Blunt Cerebrovascular InjuryRadioGraphics

摘要

钝性颅脑血管损伤（BCVI）在高能量钝性创伤或直接颈部和/或颅面损伤患者中相对罕见但可能造成严重后果。放射科医生在识别和分级各种类型的血管损伤（包括轻微内膜损伤、伴内膜瓣隆起或管腔内血栓的夹层、壁内血肿、假性动脉瘤、闭塞、横断和动静脉瘘）中发挥着关键作用。早期识别BCVI非常重要，因为抗血栓治疗已被证明可以降低损伤后缺血性卒中的发生率。已确定具有特定损伤机制、特殊影像学表现或某些临床症状和体征的患者适合且具有成本效益的BCVI筛查。尽管数字减影血管造影曾被认为是筛查的标准检查方法，但技术进步已使其被计算机断层血管造影所取代。值得注意的是，虽然不适合筛查，但磁共振血管造影结合血管壁成像的改进有望作为辅助影像学检查，可能提高血管壁损伤的诊断特异性。了解筛查标准、首选影像学方法、影像表现和BCVI分级对于放射科医生确保快速和适当的诊断和治疗至关重要。本文详细阐述了BCVI的影像学评估，并讨论了特定损伤发现的临床和随访影像学意义。

图像

图1. 一名35岁男性在接受脊椎按摩后出现左侧大脑后动脉区域卒中，显示轻微外伤导致的颅脑血管损伤。轴位CT血管造影显示双侧椎动脉夹层，右侧椎动脉壁内血肿导致管腔狭窄（箭头），以及左侧椎动脉夹层和管腔内血栓（箭）。还可见左侧大脑后动脉突然中断（未显示），代表血栓栓塞性闭塞。

图2a. (a) 血管纵向拉伸和/或扭转。图示显示颈椎C1-C3横突（红色虚线箭头）上的颈内动脉在过伸和对侧旋转时被拉伸。a-c中的蓝色箭头表示运动方向。

图2b. (b) 血管受压。图示显示下颌骨与脊柱之间（黄色箭头）的颈内动脉受压，这可能是由过度屈曲或移位的下颌骨骨折引起。受压也可能由颅底或颈椎骨折导致。同样，颈部受到打击或绞勒可能直接压缩血管，使其紧贴相邻结构。

图2c. (c) 血管拉伸。图示显示脱位或半脱位骨结构之间的椎动脉拉伸（红色虚线箭头），可能发生在颈椎骨折、脱位或韧带损伤的情况下。

图2d. (d) 直接撕裂。图示显示骨折导致相邻骨碎片直接损伤椎动脉（橙色箭头）。这种情况在椎动脉横突孔或颈动脉管骨折时尤其相关。

图3a. 钝性动脉损伤的病理生理学。蓝色箭头表示损伤进展。(a) 图示显示内膜损伤伴夹层。内膜撕裂可能形成夹层，向颅侧进展，导致管腔狭窄或闭塞。假腔和损伤部位可能形成血栓，导致栓塞和远端闭塞。黑色箭头表示血流方向。

图3b. (b) 图示显示壁内血肿，一种外膜中膜损伤，其中内膜可能保持完整。壁内血肿由血管滋养管出血在血管壁内形成。血液随后可能通过中膜和/或外膜剥离，导致管腔狭窄和/或闭塞。

图4a. 一名年轻患者在遭受绞勒后出现钝性颅脑血管损伤。(a, b) 轴位**(a)和矢状位(b)** CT血管造影图像显示颅底近端右侧颈内动脉壁增厚伴局部不规则，导致轻度狭窄（箭头）。进行了数字减影血管造影以进一步明确损伤。

图4b. (c) 数字减影血管造影图像显示损伤部位的局部充盈缺损（箭头），符合管腔内血栓或壁内血肿。

图5a. 颈内动脉夹层。(a) 脂肪饱和T1加权MR轴位图像显示右侧颈内动脉流空周围的新月形高信号（箭头），代表假腔。

图5b. (b) 右侧颈内动脉注射后数字减影血管造影数据的三维表面重建显示远端颈段右侧颈内动脉不规则和狭窄（箭头）。

图6a. BCVI分级标准。(a) 图示显示I级损伤，其特征是轻微内膜损伤伴血管壁不规则、夹层或壁内血肿，管腔狭窄小于25%。

图6b. (b-d) 图示显示II级损伤，包括管腔内血栓**(b)、内膜瓣隆起/移位的夹层(c)和壁内血肿(d)**，狭窄大于25%。

图6c. (e) 图示显示III级损伤假性动脉瘤，表现为通过破裂血管壁的局灶性膨出/扩张。

图6d. (f) 图示显示IV级损伤，夹层或血栓导致血管闭塞。

图6e. (g) 图示显示V级损伤，血管完全横断伴外渗。

图7. 多发颅骨和面部骨折的创伤患者中出现的轻微内膜损伤。斜位最大密度投影( MIP) CT血管造影显示轻度壁增厚和不规则伴小于25%的管腔狭窄（箭头），符合I级损伤。

图8a. 创伤患者中的轻微内膜损伤。(a) 冠状位CT血管造影显示轻微管腔不规则（箭头），符合I级损伤。

图8b. (b, c) 轴位**(b)和冠状位(c)脂肪饱和T1加权MR图像显示血管壁信号强度正常（箭头）。缺乏壁内血肿或壁增厚表明CT血管造影发现(a)**可能代表伪影或慢性不规则。

图9. 机动车碰撞后伴有颅骨骨折的多发伤患者中的壁内血肿。轴位CT血管造影显示左侧颈内动脉岩骨/破裂段管腔不规则伴大于25%的狭窄（箭头），符合II级损伤。未见明确移位的内膜瓣或假腔。这些表现可能代表壁内血肿。

图10a. 壁内血肿和管腔内血肿。C1水平的轴位**(a)和矢状位(b)** CT血管造影图像显示左侧V3段椎动脉壁增厚和管腔狭窄（>25%）（黑箭头），代表壁内血肿，以及局灶性管腔血栓（b中的白箭头），符合II级损伤。

图11a. 一名30岁男性面部被巨石击中后出现Le Fort II型骨折，显示颈总动脉移位的内膜瓣。轴位**(a)和冠状位MIP(b)** CT血管造影图像显示右侧颈总动脉移位的内膜瓣（箭头），符合II级损伤。值得注意的是，与其他颈内动脉和椎动脉相比，颈总动脉中的BCVI相对罕见。

图12a. 摩托车碰撞后伴有Le Fort III型面部骨折和颈椎横突孔骨折（a中黑箭头）的患者出现夹层伴隆起的内膜瓣。轴位**(a)和矢状位(b)** CT血管造影图像显示横突孔内左侧椎动脉的壁血栓伴隆起的内膜瓣（白箭头），靠近骨折处。

图13a. 高速机动车碰撞后伴有颈椎骨折的患者中出现局灶性壁内/管腔内血栓。轴位**(a)和矢状位(b)** CT血管造影图像显示壁血栓（箭头）伴大于25%的局灶性狭窄，为II级损伤。

图14a. 一名轻微外伤但有夹层家族史的患者中出现假性动脉瘤。轴位**(a)和矢状位(b)** MIP CT血管造影图像以及左侧颈总动脉注射后的颈侧位数字减影血管造影图像**(c)**显示左侧颈内动脉造影剂的大型囊状膨出（箭头），代表假性动脉瘤，符合III级损伤。

图15a. 多发伤伴有颈椎骨折的患者中，假性动脉瘤在随访影像中增大。(a) 斜矢状位MIP CT血管造影显示右侧颈段颈内动脉假性动脉瘤（箭头），代表III级损伤。假性动脉瘤和相关壁血肿使邻近管腔变窄（箭头）。

图15b. (b) 7天后获得的斜矢状位CT血管造影显示假性动脉瘤轻度增大（箭头）。

图16a. 一名被机动车撞击后出现多发伤（包括双侧颅底骨折）的患者中出现颈内动脉闭塞。冠状位CT血管造影**(a)和右侧颈总动脉注射后的斜位数字减影血管造影图像(b)**显示近端颈段颈内动脉夹层伴逐渐变细和完全闭塞（箭头），代表IV级损伤。

图17a. 椎动脉闭塞。(a, b) 斜矢状位**(a)和矢状位(b)** CT血管造影图像显示近端右侧椎动脉闭塞（a中箭头），在C3-C4椎体水平远端再通（b中白箭头），符合IV级损伤。还可见C5关节突骨折（b中黑箭头）。

图17b. (c, d) 轴位CT血管造影**(c)和轴位T2加权MR(d)**图像显示闭塞（c中箭头）和右侧椎动脉流空消失（d中箭头）。

图18a. 伴有颅颈交界分离的多发伤患者中出现椎动脉横断。(a) 轴位CT图像显示在增宽的颅颈交界处大血肿内造影剂活动性外渗（箭头）。

图18b. (b, c) CT血管造影的轴位**(b)和冠状位(c)** MIP图像显示C1水平横断的左侧V3-V4段椎动脉出血（箭头），代表V级损伤。

图19a. 伴有C4-C5骨折脱位的多发伤患者中出现椎动脉横断和动静脉瘘。(a) CT血管造影的冠状位MIP图像显示在骨折-脱位水平右侧C4横突孔中心的血肿伴活动性外渗（箭头）。

图19b. (b) 右侧椎动脉注射导管血管造影显示活动性外渗，代表右侧椎动脉横断（箭头），符合V级损伤。

图19c. (c) 左侧椎动脉血管造影显示逆行血流进入右侧椎动脉，达到横断水平（箭头）。

图19d. (d-f) 三个连续时相的右侧椎动脉注射数字减影血管造影图像显示早期静脉引流，符合动静脉瘘。

图20a. 一名BCVI高风险的多发伤患者中动脉粥样硬化模拟BCVI。(a) CT血管造影的冠状位MIP图像显示导致近端左侧椎动脉狭窄（箭头）的壁病变。存在相关钙化，符合动脉粥样硬化斑块。

图20b. (b) C1水平的轴位CT血管造影图像显示右侧V3椎动脉钙化动脉粥样硬化斑块，导致狭窄和壁增厚（箭头），模拟狭窄性BCVI（即壁内血肿）。

图21a. 涉及卷曲或环状血管段的BCVI。卷曲或环状血管段使管腔和壁异常的评估变得困难。CT血管造影的轴位**(a)和冠状位(b)** MIP图像显示一个小的向内指向的假性动脉瘤（箭头），由于它从卷曲段细微地突出，很容易被忽略。

图22. 条纹伪影。轴位CT血管造影显示从牙科汞合金发出的广泛条纹伪影，使动脉轮廓的评估变得困难。右侧椎动脉的II级BCVI（箭头）难以辨认。此外，人们可能会想象正常双侧颈内动脉中存在线性充盈缺损（箭头）；这些人工条纹模拟了轻微的夹层瓣。

图23a. 大型假性动脉瘤的确定性治疗。(a) 左侧颈总动脉侧位投照血管造影显示左侧颈段颈内动脉大型动脉瘤（箭头）。

图23b. (b) 左侧颈总动脉术后正位投照血管造影显示通畅的近端颈内动脉-大脑中动脉搭桥移植物（箭头）。

图24a. 多发伤患者中低级别损伤的愈合。(a) CT血管造影的斜矢状位MIP图像显示右侧颈段颈内动脉局灶性壁内血肿（箭头），导致25%-50%狭窄，代表II级损伤。

图24b. (b) 抗血小板治疗3个月后的随访CT血管造影的斜矢状位MIP图像显示颈内动脉II级损伤近乎完全愈合（箭头）。

图25a. 伴有右侧枕骨髁骨折的多发伤患者中低级别损伤恶化。(a) 受伤时右侧椎动脉的斜位CT血管造影显示壁内血肿（箭头）伴25%-50%狭窄，代表I-II级损伤。

图25b. (b, c) 7天后获得的CT血管造影的斜位**(b)和正位投照三维重建(c)**图像显示小假性动脉瘤形成（箭头），代表进展为III级损伤。

图26a. 左侧颈内动脉夹层的血管壁成像。(a, b) 初始CT血管造影的轴位**(a)和斜位(b)**图像显示颅底近端的重度狭窄，造影剂显示为细线（箭头）。5周后进行了血管壁MR成像。

图26b. (c) 三维时间飞跃法MIP图像显示狭窄改善，仅剩最小管腔狭窄（箭头）。

图26c. (d, e) 轴位**(d)和冠状位(e)**黑血脂肪饱和T1加权MR图像显示增厚动脉壁内持续性高信号（箭头），符合亚急性壁内血肿。请注意，与管腔时间飞跃法MR血管造影不同，血管壁MR成像序列描绘了真实血管壁疾病的范围。

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