美国食品药品监督管理局（FDA）局长马蒂·马卡里博士上周在接受美国有线电视新闻网（CNN）采访时透露，针对含雌激素的更年期激素治疗的黑框警告即将调整。“我们正在严肃讨论如何处理黑框警告问题，预计很快会有相关消息。”马卡里在“追寻生命”播客节目中对CNN首席医学 correspondent 圣吉·古普塔博士表示。
自2003年起，所有含雌激素的更年期治疗产品——包括药片、贴片、喷雾和乳膏——均带有黑框警告，这是FDA对药物发出的最高等级警示。
更年期护理专家们对是否应修改或完全取消黑框警告存在分歧，但一致认为这是个复杂问题，更多相关研究将帮助患者和医疗提供者做出更明智决策。《第十九新闻》深入解析了这一变化的潜在影响及其对健康护理的意义。
什么是黑框警告？
黑框警告是FDA用于处方药和医疗器械的最高级别警示工具，旨在提醒处方医生和患者注意潜在的危及生命副作用。该警告以黑色边框标注在药品包装上。
黑框警告并不意味着药物本身不安全，而是表明FDA认定医生和患者需充分了解其潜在风险，并在开始治疗前进行详细讨论。
为何雌激素被添加黑框警告？
2003年，基于“妇女健康倡议研究”（Women’s Health Initiative study）的发现，FDA首次对雌激素治疗添加黑框警告。该研究显示，作为更年期治疗的激素疗法可能增加乳腺癌、中风和心脏病风险。
目前雌激素产品的黑框警告内容涉及子宫内膜癌、心血管疾病、潜在痴呆症及乳腺癌风险。
雌激素在更年期治疗中如何应用？
治疗围绝经期和绝经期症状主要采用两类激素疗法：
第一类是全身性疗法，即通过血液吸收的激素治疗，包括复合激素药片或雌激素贴片、喷雾及凝胶。这类疗法常用于缓解血管舒缩症状，如潮热和夜间盗汗。
第二类是阴道雌激素疗法，通过乳膏或栓剂将低剂量雌激素直接作用于阴道部位，主要用于改善阴道干涩、灼烧感、瘙痒症状，并减少复发性尿路感染。
支持保留黑框警告的论点
乔治城大学医学中心药理学与生理学教授阿德里安·法格-伯曼博士长期研究激素疗法，她领导的“医药透明”（PharmedOut）项目专注于分析药品营销对处方行为的影响。她认为黑框警告应维持现状，现有研究持续显示雌激素相关疗法存在健康风险。
“雌激素是子宫内膜癌的明确风险因素。早期上市的激素疗法仅含雌激素，导致女性患子宫内膜癌风险增加7至14倍。这无可争议——雌激素确实提升子宫内膜癌风险。”法格-伯曼指出。她同时强调，目前对阴道雌激素的长期影响研究不足，警告标识或可针对此调整，但仍需更多长期数据支持。研究表明，阴道雌激素引起的血液雌激素水平远低于口服或透皮吸收疗法。
她补充说明，在“妇女健康倡议研究”之前，多项观察性研究显示使用激素的女性心脏病发作、痴呆症和中风发生率较低，但这些女性普遍具有更高社会经济地位：运动更频繁、基础血压更低且吸烟率更低。“女性使用激素是其可负担的健康生活方式的一部分，因此激素使用实为健康行为的标志。”
支持取消黑框警告的论点
许多专家认为，取消该标识对改善更年期管理至关重要，既能预防不良健康后果，又能帮助患者准确理解不同激素疗法的适用范围。
鉴于早期数据表明阴道雌激素（低剂量给药）风险显著低于其他疗法，多数专家主张黑框警告不应等同适用于所有雌激素疗法。
更年期协会（The Menopause Society）医学副主管莫妮卡·克里斯蒂安博士指出，局部低剂量阴道雌激素治疗的风险“微乎其微”。将黑框警告应用于所有激素疗法“易造成混淆，也可能阻碍急需高效安全药物的女性接受治疗”。
支持者强调，“妇女健康倡议研究”受试者平均年龄63岁，已进入明确绝经后期，对刚进入更年期的女性参考价值有限。（绝经定义为最终月经周期，需连续12个月无月经方可确认。美国女性平均绝经年龄为51岁。）
去年，研究人员在《美国医学会杂志》发表对原始研究数据的分析，发现若在60岁前或绝经开始10年内启动复合激素治疗（雌激素联合孕激素），且患者无特定癌症病史等禁忌症，该疗法对缓解血管舒缩症状安全有效。
克里斯蒂安表示：“长期以来，业界一直呼吁取消局部低剂量阴道雌激素治疗的黑框警告。目前各方正逐渐理解局部雌激素与全身性雌激素的差异。”她认为，全面取消警告的倡议反映出患者即便经医疗咨询后仍对药物存在恐惧。
“2000年代初‘妇女健康倡议研究’引发的恐慌，如今我们已能重新审视数据——并非质疑数据质量，而是认识到其复杂性。”克里斯蒂安解释，“对刚进入更年期的年轻群体，风险较低；对年长群体则较高。因此警告标识或可增加风险描述的细化说明，帮助患者正确理解，避免因高度症状困扰而拒绝必要治疗。”
激素疗法的实际功效与局限
克里斯蒂安还指出，当前社会对激素疗法功效存在误解。
“目前流行一种观点：激素疗法具有神奇属性，能抗衰老、减脂、防止脱发、提升精力。这些被赋予的玄妙功效其实并不真实。”她强调。
不过疗法确有实际益处，尤其能缓解夜间盗汗等症状。“若睡眠质量差，次日会感到疲倦乏力，情绪波动和脑雾加剧。无论使用激素疗法或其他非激素方案控制夜间盗汗，改善睡眠后都将产生连锁健康效益。”她解释，“患者可能因此感觉更好，但切勿将其视为维生素——并非人人都需使用。”
FDA对警告调整的进展
今年7月，马卡里召集了FDA更年期与女性激素替代疗法专家小组会议。FDA选定的12位医生一致认为应取消黑框警告，指出该警告阻碍患者和医生使用更年期激素疗法。专家讨论主要聚焦低剂量雌激素治疗（如阴道雌激素），目前尚不确定FDA的调整是否仅限此类疗法。
FDA虽未开放公众评议期，但已表示政策变更公布后将在《联邦公报》开启评议通道。
尽管决策时间未定，马卡里展现出推动快速变革的决心。他上周对古普塔表示：“当前黑框警告或许是现代医学最严重的失误之一，导致5000万女性无法获得这种卓越疗法，实属悲剧。”
对患者的潜在影响
近期观察性研究表明，合理时机的激素疗法可能降低绝经后人群心血管疾病风险、减少特定群体乳腺癌发生率，并改善绝经后某些记忆功能。
但克里斯蒂安提醒需谨慎看待此类研究：“观察性试验与高质量临床试验存在差异——随机对照试验才是金标准，甚至荟萃分析或系统综述更具说服力。观察性试验虽显示激素疗法在预防方面有潜在益处，但临床试验尚未证实这些效果。”
“宣称激素疗法对认知或心血管健康存在明确益处尚未得到充分证明。”她强调。
关于所有激素疗法，克里斯蒂安指出关键在于“医疗提供者与患者进行深入沟通，判断是否适合治疗，因并非人人适用”。她担忧：“若取消警告标识，可能使医患双方忽视必要的评估流程，导致患者未经过充分适配就接受激素治疗。”
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