关键要点
- PSMA-PET影像技术正重新定义风险分层，揭示传统方法无法检测的低负荷疾病，使治疗决策更为复杂。
- 恩扎卢胺凭借疗效稳定、使用便捷及适应症广泛，成为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）可靠的一线选择。
- 治疗决策受药物相互作用、患者依从性、成本及本地经验影响，恩扎卢胺的简便性是其显著优势。
- 三联疗法（含多西他赛）仅针对高负荷或侵袭性疾病选择性使用，恩扎卢胺为基础的方案是可行选项。
- 基因检测与新型疗法应用不足但前景广阔，需优化临床流程以释放其治疗潜力。
在新泽西州埃夫舍姆举行的《泌尿学时报》临床论坛上，戈登·A·布朗医学博士、美国骨科医师学会会士主持了关于转移性前列腺癌快速演进管理的深入讨论，重点聚焦实用决策、现实挑战及临床医生如何应用支持治疗强化的循证依据。讨论核心围绕雄激素受体通路抑制剂（ARPIs）。
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定义风险与理解疾病负荷
会议伊始回顾了临床医生对转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者的分类标准。与会者重申，高负荷疾病仍依据传统标准界定：内脏转移或至少4处骨转移病灶（其中1处位于中轴骨外）。此分类持续影响治疗决策，尤其在确定哪些患者最可能从治疗强化或联合紫杉烷类化疗中获益时。
临床医生指出，选择疗法时需高度重视症状表现——骨痛、功能下降、贫血及肾功能损害。同步转移与异时转移的区分依然重要，但前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET影像的应用模糊了传统分期界限。多位医生承认，当更敏感的影像技术揭示既往CT或骨扫描无法检出的疾病时，传统"低负荷"与"高负荷"分类日益难以适用。这种影像学转变催生新临床困境：需判断患者表现更接近经典高风险生化复发还是真实转移性疾病。
PSMA-PET与风险分层的演进
与会者探讨了PSMA-PET广泛应用如何改变患者分层。历史上，许多被归类为生化复发的患者若采用当前影像技术可能被认定为转移性。如今，临床医生发现部分患者常规影像阴性，却存在孤立性或低负荷PSMA阳性病灶。讨论指出，此类患者可能类似EMBARK试验研究人群，针对这类患者采取靶向强化治疗（而非长期全身疗法）似乎更具获益。
由于对PSMA-PET依赖度提升，医生对何时因影像进展调整治疗存在困惑——尤其当PSA仍受抑制时。当前实用策略常是针对局部病灶实施放疗，同时维持现有全身治疗方案。
治疗强化：ARPIs的核心作用
讨论重点聚焦ARPIs。与会者回顾了多项塑造现代标准的临床试验，指出恩扎卢胺（Xtandi）因临床熟悉度高、适应症广及疗效可预测，仍被广泛使用。
恩扎卢胺的定位
与会者强调以下关键点：
- 作为mHSPC可靠的一线选择，在各类诊疗场景中均被视为"主力军"。
- 其疗效不受疾病负荷、格里森评分或转移发生时机影响。
- 多数医生倾向选择恩扎卢胺，因其保险审批流程通常顺畅且患者援助项目成熟。
- PSA抑制至≤0.2 ng/mL（尤其是超低阈值）日益被视为有意义的预后指标。恩扎卢胺常能实现此类深度PSA应答，强化临床选择信心。
医生还讨论了ARPIs间的差异。尽管部分年轻体健患者可能因成本优势或长期用药经验被导向醋酸阿比特龙（Zytiga），但恩扎卢胺仍是需避免或减少糖皮质激素暴露患者的首选。与会者提及对中枢神经系统相关效应的顾虑，但一致认为多数患者使用恩扎卢胺耐受良好且毒性可控。
ARPIs选择：实践考量
与会者承认，决策有时受临床试验数据以外因素影响：
- 药物相互作用，尤其在合并用药的老年患者中
- 患者依从性挑战，特别是需随餐服用的制剂
- 成本考量，尤其在醋酸阿比特龙仿制药可及地区
- 本地对各药物的熟悉度与经验
尽管存在变量，与会者认同恩扎卢胺的易用性——每日一次给药且无食物限制——使其对多数患者更具吸引力，尤其对难以遵循复杂用药方案者。
化疗与三联疗法
讨论转向多西他赛联合ARPIs的作用。与会者指出，尽管欧洲医生更频繁使用多西他赛，美国临床应用率仍较低。本地实践中，多西他赛通常保留用于：
- 高负荷或内脏转移患者
- 体能状态佳的年轻患者
- 具侵袭性生物学特性或快速临床恶化的患者
部分医生在采用三联疗法时倾向选择醋酸阿比特龙，但恩扎卢胺为基础的三联方案仍可根据保险覆盖和患者特征作为选项。总体而言，与会者认同三联疗法应选择性应用而非视为普适标准。
耐受性与生活质量考量
临床医生分享了对各类ARPIs耐受性的实践经验。与普遍认知一致，恩扎卢胺对多数患者可控，但部分患者可能出现疲劳。若出现无法耐受的疲劳或功能下降，常转用达洛鲁胺（Nubeqa）或醋酸阿比特龙。然而此类转换在多数实践中较少发生。
与会者还讨论到，许多老年患者难以准确遵循特定疗法的精确用药说明（尤其是醋酸阿比特龙）。相比之下，恩扎卢胺给药方案的简便性降低了误用风险，或有助于维持治疗获益。
演进中的理念：PSA监测、基因检测与新型策略
论坛转向监测及下一代治疗策略。超敏PSA检测正被广泛用于评估应答深度，但医生承认尚缺乏明确指导——如何依据这些微小波动调整治疗。
基因检测（胚系与体系）在全国范围内应用不足，尽管其对识别潜在适用PARP抑制剂或PTEN靶向治疗的患者至关重要。与会者一致认为指南正推动更广泛基因检测，临床实践需优化工作流程以实现该目标。
与会者还探讨了多项在研新兴疗法，包括早期疾病中应用放射性核素治疗、新型ARPI组合，甚至双极雄激素治疗等实验性策略。尽管这些方法仍处探索阶段，医生对其潜在未来价值表示关注。
结论
埃夫舍姆临床论坛凸显了转移性前列腺癌治疗强化趋势的持续发展，并强调ARPIs（尤其是恩扎卢胺）在现代临床实践中的核心地位。面对不同患者特征，恩扎卢胺作为可信赖且广泛可及的疗法，持续提供稳定的PSA抑制和生存获益。
与会者强调个体化治疗至关重要。疾病负荷、患者年龄、合并症、症状负担及治疗依从能力均影响方案选择。随着影像学与治疗选择的演进，临床医生将持续调整策略，但ARPIs——特别是恩扎卢胺——预计仍将是管理转移性前列腺癌的基础工具。
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