颅内出血（主）Intracranial hemorrhage (main) - WikEM

背景

颅内出血类型

• 脑实质内出血
• 出血性卒中（自发性脑内出血）
• 创伤性脑内出血
• 脑外出血
• 硬膜外出血
• 硬膜下出血
• 蛛网膜下腔出血（动脉瘤性颅内出血）

AHA自发性脑出血血压管理指南2015 [1]

1. 收缩压150-220mmHg且无降压禁忌症者，急性期将血压降至140mmHg是安全的，可改善功能预后（I类证据A级）
2. 入院时收缩压>220mmHg者，可考虑持续静脉降压及密切监测（IIb类证据C级）

AHA动脉瘤性蛛网膜下腔出血血压管理指南 [2]

1. 缺乏关于血压控制对再出血影响的高质量研究
2. 需平衡脑灌注压维持、卒中风险与高血压相关再出血风险（I类证据B级）
3. 可选药物包括尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔（硝普钠可能升高颅内压且长期输注存在毒性，应避免使用）

AHA脑出血凝血功能障碍管理指南2015 [3]

1. 严重凝血因子缺乏或血小板减少症患者应接受因子替代或输注血小板（I类证据C级）
2. 华法林相关出血应停用药物、补充维生素K依赖性因子并静脉使用维生素K（I类证据C级）。PCC较FFP并发症更少且可更快纠正INR（IIb类证据B级）。重组VII因子不推荐使用（III类证据C级）
3. 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班使用者可个体化使用FEIBA、其他PCC或rFVIIa。达比加群最后一次服用<2小时者可考虑活性炭吸附，达比加群使用者可考虑血液透析（IIb类证据C级）
4. 急性脑出血患者可考虑使用鱼精蛋白逆转肝素（IIb类证据C级）
5. 抗血小板药物使用者输注血小板的有效性尚不确定（IIb类证据C级）
6. 非凝血功能障碍患者使用rFVIIa可增加血栓栓塞风险且未显示临床获益（III类证据A级）

临床特征

常见高血压、外伤、毒品滥用或出血倾向病史

• 急性起病伴快速进展（数分钟至数小时）
• 意识水平改变（约50%）
• 恶心呕吐（约40-50%）
• 头痛（约40%）
• 癫痫（约6-7%）
• 瞳孔不等大
• 局灶性神经功能缺损

局灶性神经功能缺损

• 壳核
• 对侧偏瘫
• 对侧感觉缺失
• 失语
• 吞咽困难
• 凝视偏向"健侧肢体"
• 同侧瞳孔扩大
• 同向偏盲
• 忽视或失用
• 尾状核
• 对侧轻偏瘫
• 对侧同向凝视麻痹
• 意识模糊
• 脑积水（出血破入脑室）
• 丘脑
• 对侧感觉缺失伴或不伴偏瘫
• 垂直性凝视麻痹
• 意识模糊、失语
• 同向偏盲
• 可能合并脑积水
• 脑干
• 起病即昏迷、四肢轻瘫、凝视麻痹及自主不稳定
• 眼球摆动、瞳孔缩小
• 颅神经功能缺损
• 小脑：需密切监测！
• 躯干性共济失调
• 眩晕
• 同侧辨距不良
• 吞咽困难、构音障碍
• 同侧面肌无力、感觉缺失
• 凝视麻痹、垂直分离性斜视、瞳孔缩小或意识水平下降
• 脑叶：需排除脑动静脉畸形
• 对侧偏瘫或感觉缺失
• 对侧同向凝视麻痹
• 同向偏盲
• 情感淡漠、失语、忽视或失用

鉴别诊断

颅内占位病变

• 脑肿瘤
• 脑脓肿
• 硬膜下积脓
• 颅内硬膜外脓肿

头部外伤

• 创伤性脑损伤
• 中重度创伤伴颅内压升高
• 轻度创伤需应用头颅CT临床决策规则
• 眼眶损伤
• 颌面损伤
• 头皮裂伤
• 颅骨骨折
• 颅底骨折
• 小儿颅骨骨折

评估

处理流程

• 优先考虑头颅CT（排除颅内出血）
• 使用经验证决策规则判断必要性
• 避免对轻度外伤低风险患者进行CT检查
• 可考虑颈椎及/或面部CT

诊断方法 [5]

• 所有患者应进行基线严重程度评分（I类证据B级）
• 推荐快速神经影像学检查（CT/MRI）鉴别缺血性和出血性卒中（I类证据A级）
• CTA和增强CT可评估血肿扩大风险（IIb类证据B级），其他血管造影技术可用于排查血管畸形等结构性病变（IIa类证据B级）

ECG表现（颅内压升高）[6]

• 广泛T波倒置
• QT间期延长
• 心动过缓（库欣反射-提示即将发生脑干疝）
• 其他可能表现：
• ST段抬高/压低（类似心肌缺血）
• U波振幅增加
• 心律失常：窦性心动过速、结性心律、室性早搏、房颤

治疗

体位管理

• 30度抬高床头可促进静脉回流降低颅内压 [7]

癫痫预防与治疗

• 不推荐预防性抗癫痫药物 [8]
• 对意识障碍程度超出脑损伤程度者建议持续脑电图监测 [9]
• 明确癫痫发作或脑电图异常者需使用抗癫痫药物 [10]

血压管理

• 早期研究支持收缩压快速降至<140mmHg改善预后 [11]，但近期研究未显示<140mmHg与<180mmHg方案差异 [12]
• 处理原则：
• 收缩压>200或平均动脉压>150mmHg：持续静脉降压
• 合并颅内压升高者：控制平均动脉压<110mmHg或维持60-80mmHg脑灌注压
• 无颅内压升高证据者：目标血压160/90mmHg
• 尼卡地平：起始5mg/h，每5分钟增加2.5mg至目标血压后维持3mg/h
• 拉贝洛尔：20mg静推后每3-5分钟重复，达目标后1-8mg/h维持

凝血功能障碍逆转

• 已知抗凝药物使用者参照危及生命出血处理流程
• 6-氨基己酸：3小时内使用1g静脉推注，后续8小时维持1g

抗血小板药物逆转

• 去氨加压素0.3mcg/kg
• 血小板输注：
• 无血小板减少症者增加死亡率（禁用）[14]
• 确认血小板减少症者：血小板<50,000时考虑输注

处置

• 必须住院治疗

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