脑卒中与脑血管疾病
史蒂文·K·费斯克（Steven K. Feske）
动脉缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作
背景
- 脑卒中是美国第五大死因，也是导致严重长期残疾的最常见原因。
- 完全性脑卒中与短暂性脑缺血发作（TIA）具有相同的血管病理生理基础，区别在于缺血持续时间和是否存在永久性组织损伤。
- TIA定义为由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍，且无急性梗死。弥散加权MRI显示，许多符合既往"血管症状持续<24小时"定义的事件实际上与急性梗死相关，因此目前广泛采用这种基于组织损伤的TIA定义。
病史特征
- 脑卒中起病通常突然，症状因缺血部位而异。
- 病史采集需重点鉴别脑卒中/TIA与其他引起急性局灶性神经功能缺损的病因（如偏头痛和局灶性癫痫）。
- 病史中提示可能病因的关键因素包括：
a. 心脏疾病（如心房颤动）及外周动脉疾病；
b. 动脉粥样硬化危险因素（高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、久坐生活方式、卒中家族史及动脉粥样硬化病史）；
c. 提示血栓形成倾向、颅颈外伤或颈面部疼痛（提示动脉夹层）的病史，或提示心内膜炎的发热、寒战、心脏症状及药物滥用史。
- 考虑急性溶栓或血管内治疗时，必须精确确定症状起病时间，并排查治疗禁忌证。
病理生理
- 大多数局灶性脑缺血由脑动脉阻塞引起，主要阻塞原因包括：
a. 心腔或瓣膜血栓物质栓塞，或其他来源（如主动脉）栓塞；
b. 大中动脉（特别是颈动脉）动脉粥样硬化导致远端血流减少或局部血栓形成，引发动脉-动脉栓塞；
c. 小脑血管壁增厚、管腔狭窄至闭塞，通常由长期高血压、糖尿病及高脂血症引起。
- 较少见的血管闭塞原因包括：颈动脉夹层、大小血管血管炎、血管痉挛、血栓形成倾向，以及脂肪、空气、肿瘤、羊水或血管内医疗装置等非血栓性栓塞。脑卒中的主要基础疾病列于表6-1，但相比心源性栓塞、大血管动脉粥样硬化和小血管疾病这三大主因，多数较为罕见。
表6-1 脑卒中的部分病因
| 大血管疾病 | 小血管疾病 | 心源性栓塞 | 促血栓状态 |
|---|---|---|---|
| 动脉粥样硬化：高脂血症、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、放射治疗、弹性假黄瘤 | 脂质玻璃样变：动脉粥样硬化、感染（梅毒、结核、曲霉病）、血管炎 | 高血压、心房颤动、瓣膜性心脏病、心肌病、矛盾性栓塞、左心房血栓、心肌梗死后心室壁血栓、细菌性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎（癌症、抗磷脂抗体综合征）、左心房黏液瘤 | 癌症、口服避孕药、妊娠及产褥期、抗磷脂抗体综合征、镰状细胞病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、显著升高的促凝因子、蛋白C/S或抗凝血酶III缺乏/功能障碍、活化蛋白C抵抗（V因子Leiden基因型或获得性）、凝血酶原G20210A突变、纤维蛋白原异常、纤溶障碍 |
| 非动脉粥样硬化：动脉夹层、纤维肌性发育不良、烟雾病、结节病、真菌及结核性血管炎、水痘-带状疱疹病毒血管炎、系统性血管炎综合征、孤立性中枢神经系统血管炎 | 药物滥用：血管痉挛、血管炎、心律失常、心内膜炎、霉菌性动脉瘤、感染性或促血栓物质注射 | ||
| 其他：CADASIL、法布雷病、Sneddon综合征、MELAS |
注：CADASIL（伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）；CNS（中枢神经系统）；DIC（弥散性血管内凝血）；DM（糖尿病）；HTN（高血压）；MELAS（线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作）；MI（心肌梗死）；TB（结核）；TTP（血栓性血小板减少性紫癜）。
预后
- 单次缺血事件的预后取决于缺血部位、程度和持续时间，最终由完全性脑卒中的范围和位置决定。早期静脉溶栓和血管内取栓可改善卒中预后。
- TIA后发生完全性脑卒中的风险取决于TIA机制及急性期/预防性治疗效果。ABCD2评分用于预测TIA后早期卒中风险（见表6-2），结合双TIA史（近期既往TIA）、脑MRI和颈动脉成像可提升预测准确性，目前急诊科常用此评分对TIA患者进行分诊。
表6-2 TIA后早期卒中风险的ABCD2评分
| 评分要素 | 0分 | 1分 | 2分 |
|---|---|---|---|
| 年龄 | <60岁 | ≥60岁 | - |
| 血压 | 正常 | ≥140/90 mmHg | - |
| 临床特征 | 无言语障碍/无单侧无力 | 言语障碍但无单侧无力 | 单侧无力 |
| 持续时间 | <10分钟 | 10-59分钟 | ≥60分钟 |
| 糖尿病 | 无 | 有 | - |
ABCD2评分解读
| 评分 | 2天风险(%) | 7天风险(%) |
|---|---|---|
| 1-3 | 1.0 | 1.2 |
| 4-5 | 4.1 | 5.9 |
| 6-7 | 8.1 | 11.7 |
诊断
体格检查- 需记录体温、血压、心律，触诊颈动脉搏动及杂音，听诊心音及杂音，排查特殊机制的体征（如甲下出血提示心内膜炎，瘀点提示血栓性血小板减少性紫癜）。
- 神经系统检查需明确定位和临床卒中综合征，以推断受累血管及闭塞机制。
- 大脑中动脉（MCA）综合征：对侧凝视麻痹、偏瘫、偏身感觉缺失，常伴对侧视野缺损及皮质体征（左半球病变致失语；右半球病变致忽视）。
- MCA分支综合征：前支受累致非流利性失语（岛盖区为Broca失语，岛盖外为跨皮质运动性失语）；左MCA后支受累致流利性失语（岛盖区为Wernicke失语，岛盖外为跨皮质感觉性失语；注：多数后支卒中急性期表现为非流利性失语）。
- 大脑前动脉（ACA）综合征：以腿部无力及感觉障碍为主，视力保留；双侧额叶体征提示双侧ACA共同起源。
- 大脑后动脉（PCA）综合征：对侧同向偏盲/象限盲，通常运动及感觉功能保留，可伴皮质缺损：
a. 内侧颞叶梗死致记忆丧失；
b. 优势半球视皮层及胼胝体压部梗死致失读不伴失写；
c. 颞枕下皮层梗死致失认症（如颜色命名障碍、面孔失认）。
- 基底动脉中段综合征：提示基底动脉中段动脉粥样硬化性狭窄/闭塞，表现脑桥（构音障碍、水平复视、眩晕、四肢瘫）及小脑功能障碍。
- 基底动脉顶端综合征：提示基底动脉远端栓塞，表现中脑（觉醒度下降、垂直/水平复视、双侧上睑下垂、瞳孔不等大且反应迟钝）、丘脑及枕叶功能障碍。
- 腔隙综合征：通常提示小血管闭塞（如无视野缺损或皮质体征的纯运动/纯感觉综合征），或孤立性共济失调性轻偏瘫；许多深部梗死（如脑桥或内囊腔隙梗死）伴构音障碍。
- 分水岭（边缘带）梗死：由近端血管闭塞或全身低灌注导致大脑大范围血流减少引起：
a. 前分水岭梗死致"桶人综合征"（腿部及上肢近端无力，上肢远端相对保留），源于额顶凸面ACA-MCA交界区梗死；
b. 后分水岭梗死致Balint综合征（同时性失认、视性共济失调、眼动失用），源于顶枕区MCA-PCA交界区梗死。
神经影像学- 急性期神经影像目标：
a. 确定已形成梗死灶位置及范围、缺血半暗带大小；
b. 识别急性血管闭塞部位；
c. 寻找栓子来源；
d. 排除出血或模拟急性脑梗死的病变。
- CT及CT血管造影：
a. 非增强CT可靠识别急性出血，但对数小时内梗死不敏感；偶见细微征象（如MCA干"致密征"、外侧裂"点征"、低密度灶、灰白质界限消失、脑沟消失）；MCA干闭塞时，基底节-内囊区灰白质界限消失最常见，称"岛叶带征"；
b. CT血管造影评估从主动脉弓至颅内动脉的血管通畅性；
c. CT灌注技术提供已形成梗死灶及缺血半暗带信息。
- MRI及MRA：
a. MRI弥散加权成像（DWI）序列对早期梗死的敏感性远高于CT，组织梗死后数分钟即呈高信号；表观弥散系数（ADC）低信号可鉴别急性梗死与其他DWI高信号原因；
b. MRA显示从主动脉弓至颅内近端动脉的血流；
c. MRI灌注技术提供梗死灶及缺血半暗带信息。
- 常规血管造影（数字减影血管造影DSA）：
a. DSA比CTA或MRA更敏感特异，仍是诊断性血管成像金标准；目前常规用于急性血管内治疗。
- 颈动脉多普勒超声：
a. 包括多普勒血流速度评估及灰阶/彩色血流解剖成像；
b. 操作简便无创，在经验丰富的操作者手中可准确定量近端颈动脉粥样硬化病变；
c. 多普勒波形可间接反映颈动脉超声视野外的近端/远端狭窄。
- 经颅多普勒超声（TCD）：
a. 可成像Willis环主要血管、近端MCA/ACA/PCA、眼动脉及椎-基底动脉；通过血流方向、速度和湍流识别颅内血管狭窄/痉挛及侧支循环通路，亦可检测栓子信号；
b. 高流速提示狭窄/痉挛或高灌注状态（如动静脉畸形）；因其安全无创，可重复监测，最常用价值为蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的序列评估。
其他卒中评估检查- 初始评估必查项目：心电图、胸片、血糖、电解质、血尿素氮、肌酐、全血细胞计数（含血小板）、凝血酶原时间（PT/INR）及活化部分凝血活酶时间（aPTT），用于确定病因及指导急性期治疗。
- 可疑心内膜炎：若发热或心脏杂音，需查C反应蛋白/血沉、血培养及超声心动图。
- 可疑药物滥用：毒理学筛查有价值。
- 亚急性期检查：
a. 空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇/LDL/HDL及甘油三酯；
b. 高敏C反应蛋白及高同型半胱氨酸血症为可干预的动脉粥样硬化危险因素；
c. 可疑高凝状态者应排查潜在癌症，并检测抗磷脂抗体（IgG/IgM）、β-2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物、V因子Leiden突变、凝血酶原G20210A突变、蛋白C/S及抗凝血酶III活性；
d. 当主动脉粥样硬化、瓣膜病变或卵圆孔未闭影响二级预防时，应考虑经食道超声心动图（经胸超声对此类病变敏感性低）。
治疗
缺血性脑卒中急性期治疗血流动力学管理
- 脑灌注依赖于平均体循环动脉压（MAP），基本公式：CBF = (MAP − CVP)/CVR（CBF=脑血流，CVP=脑静脉压，CVR=脑血管阻力）。
- 狭窄/闭塞动脉远端脑组织由侧支血管供血，当侧支血管充分舒张（即自主调节最大化CBF）时，血流被动依赖MAP，因此急性卒中时宜维持较高MAP。
- 急性卒中患者常伴血压急性升高：
a. 通常不应降压，除非：
- 需满足溶栓安全标准（见静脉溶栓部分及表6-3、6-4），或存在需紧急处理的内科问题：
a) 急性心肌梗死
b) 主动脉夹层
c) 伴靶器官损害的高血压危象（心力衰竭、急性肾衰、高血压脑病）
b. 无上述并发症时，尚无明确需急性干预的血压阈值；美国卒中协会共识建议：仅当舒张压>120 mmHg或收缩压>220 mmHg时考虑治疗，此时可降低15%；
c. 符合静脉溶栓条件但血压过度升高者（阿替普酶[tPA]或替奈普酶[TNK]），应急性降压至可接受水平（收缩压<185，舒张压<110）。参照美国国家神经疾病与卒中研究所IV tPA试验及美国卒中协会推荐的降压目标和方案见表6-3。
表6-3 静脉溶栓治疗的急性降压方案
| 阶段 | 管理方案 |
|---|---|
| tPA治疗前血压管理 （收缩压>185 mmHg 或 舒张压>110 mmHg） |
- 拉贝洛尔10-20 mg静脉推注（1-2分钟），可重复一次；或 - 尼卡地平5 mg/h静脉输注，每5-15分钟递增2.5 mg/h，最大剂量15 mg/h；达目标血压后调整维持；或 - 选用其他药物（肼屈嗪、依那普利拉等） 注：若血压未降至≤185/110 mmHg，禁止使用tPA |
| tPA治疗中及治疗后血压管理 （维持血压≤180/105 mmHg） |
- tPA开始后2小时：每15分钟监测血压 - 随后6小时：每30分钟监测 - 最后16小时：每小时监测 若收缩压>180-230 mmHg 或 舒张压>105-120 mmHg： - 拉贝洛尔10 mg静脉推注后，持续输注2-8 mg/min；或 - 尼卡地平5 mg/h静脉输注，每5-15分钟递增2.5 mg/h（最大15 mg/h） 若血压失控或舒张压>140 mmHg： - 考虑静脉硝普钠（0.5-10 μg/kg/min起始） |
注：IV=静脉；BP=血压。引自《成人缺血性卒中早期管理指南》. Stroke. 2013;44:870.
代谢管理
- 通过脉搏血氧监测，血氧饱和度<95%时给予辅助供氧。
- 实验及部分临床研究显示，发热和高血糖可能扩大最终梗死范围，因此应使用退热药物/外部降温维持正常体温，必要时用胰岛素控制血糖。
静脉溶栓治疗
- 症状发作3小时内就诊者均应考虑tPA/TNK静脉溶栓。
- 3-4.5小时内可治疗者需排除以下附加禁忌：年龄>80岁、NIHSS>25分、服用口服抗凝药、既往卒中合并糖尿病史。
- 静脉溶栓适应证与禁忌证见表6-4。
- 符合条件者应在完成必要评估后立即给药：
- tPA剂量：0.9 mg/kg（总量≤90 mg），10%剂量在1-2分钟内静脉推注，余量1小时输注；
- TNK剂量：0.25 mg/kg（总量≤25 mg），单次静脉推注；
- 建议急诊科建立给药协议以加速准备并减少错误。
表6-4 急性缺血性脑卒中静脉tPA/TNK的适应证与禁忌证
| 项目 | 具体内容 |
|---|---|
| 纳入标准 | - 引起可测量神经功能缺损的急性缺血性脑卒中 - 发病≤3小时（3-4.5小时窗口需满足下述排除标准） - 年龄≥18岁 |
| 排除标准 | - 3-4.5小时窗口附加排除：年龄>80岁、NIHSS>25分、服用口服抗凝药、既往卒中合并糖尿病史 - 近3月内严重头外伤或卒中史 - 症状提示蛛网膜下腔出血 - 近7天内不可压迫部位动脉穿刺 - 既往颅内出血史 - 颅内肿瘤（偶发脑膜瘤除外）、动静脉畸形或动脉瘤 - 近期颅内/脊髓手术 - 高血压（收缩压>185 mmHg 或 舒张压>110 mmHg） - 活动性内出血 - 活动性出血素质： • 血小板<100,000/mm³ • 48小时内使用肝素致aPTT异常升高 • 当前使用抗凝药且INR>1.7或PT>1.5秒 • 使用直接凝血酶/因子Xa抑制剂且相关实验室指标升高 - 血糖<50 mg/dL（2.7 mmol/L） - 头CT显示多脑叶梗死（低密度>1/3大脑半球） |
| 相对排除标准 （需谨慎评估风险收益） |
- 起病伴癫痫发作且发作后遗留神经功能缺损 - 近14天内重大手术或严重创伤 - 近21天内消化道/泌尿道出血 - 近3月内急性心肌梗死 |
注：aPTT=活化部分凝血活酶时间；AVM=动静脉畸形；BP=血压；CNS=中枢神经系统；CT=计算机断层扫描；DBP=舒张压；ECT=蛇 venom凝血时间；INR=国际标准化比值；SAH=蛛网膜下腔出血；SBP=收缩压；TT=凝血酶时间。
a 美国卒中协会基于ECASS III试验及SITS-ISTR注册研究数据（见NEJM. 2008;359:1317和Lancet. 2008;372:1303）支持tPA治疗时间窗扩展。
b 此禁忌旨在避免对非血管闭塞病因（如低血糖）导致的局灶性缺损进行溶栓。若血糖纠正后缺损持续，或通过CTA/MRA快速确诊血管闭塞，则可考虑治疗。
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