TriageHF Plus临床路径在心力衰竭设备远程监测中的经济评估 - 心脑血管

摘要

背景 2024年，英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)推荐TriageHF警报作为心力衰竭(HF)患者和兼容心脏植入式电子设备(CIED)远程监测的一种选择。关于这种方法的成本效益数据尚未发表。本研究利用TriageHF Plus多中心研究(758名参与者，NCT04177199)的数据，评估TriageHF Plus在公立医院环境中的成本效益。

方法基于300名符合条件患者的站点规模，开发了一个经济模型，用于捕捉TriageHF Plus与常规护理相比的终身成本和效益。个体患者水平数据分析为模型的有效性和资源使用参数提供了依据。欧洲五维健康问卷数据和单位成本分别从已发表的同行评审文献和国家数据库中获取。成本和效益按每年3.5%的贴现率调整，将未来成本和效益转换为现值。

结果在300名患者的站点规模下，TriageHF Plus预计5年内可预防384次(363-405次)住院。总体而言，与常规护理相比，TriageHF Plus每人终身节省3989英镑(1812-5563英镑)，在99.4%的模拟中既更有效又节省成本。结果对关键输入参数的变化具有稳健性。模型显示，为避免一次住院，需要1.7人终身使用TriageHF Plus。

结论 TriageHF Plus路径对拥有CIED的心力衰竭患者远程监测具有成本效益。

试验注册号 NCT04177199。

引言

心力衰竭(HF)是英国非计划住院的首要原因，每年花费约4亿英镑。如果能及早发现病情恶化，许多心力衰竭住院是可避免的。

心力衰竭患者通常有资格接受"复杂"心脏植入式电子设备(CIED)，即心脏再同步治疗起搏器(CRT-P)、结合除颤器的心脏再同步治疗(CRT-D)和植入式心律转复除颤器(ICD)。目前有多种基于多参数算法的远程监测系统可供使用，特别是在英国；包括TriageHF(美敦力公司)、HeartLogic(波士顿科学公司)和HeartInsight(百多力公司)。TriageHF是一种心力衰竭算法，利用心脏设备常规监测的健康数据，计算患者未来30天内心力衰竭事件的风险(低、中、高；此前已有描述)。生理参数越异常，风险状态越高。"高"风险状态会通过Carelink向临床团队发出心力衰竭警报。TriageHF Plus是为拥有兼容CIED的个体设计的心力衰竭远程监测路径。如图1所示，该路径由高风险传输(心力衰竭警报)触发，表明未来30天内心力衰竭住院风险升高。远程监测平台由心力衰竭团队(通常是心力衰竭专科护士)每周监测两次。在审查所有心力衰竭警报后，通过结构化电话评估对患者进行评估。随后的临床干预由评估者根据指南推荐的药物治疗自行决定。提供提示以鼓励主动实践，通常是对充血症状临时上调利尿剂剂量、优化指南推荐的药物治疗，或安排进一步检查，如血液检查、超声心动图或面对面临床评估(见图2)。所有心力衰竭警报在30天后均会通过重复传输和电话评估进行随访。所有中风险病例均安排21天重复传输。

2021年，欧洲心脏病学会心力衰竭指南由于缺乏对临床结果(如住院和死亡率)影响的证据，不推荐常规远程监测心脏设备中的心力衰竭诊断数据。此后，新兴证据改变了心力衰竭远程监测的格局，2023年HRS/EHRA/APHRS/LAHRS专家共识声明给出了2a级推荐，建议远程监测心力衰竭诊断数据。最近一项基于多传感器CIED的远程监测的汇总分析报告显示心力衰竭住院率降低；然而，只有TriageHF和HeartLogic已在恶化心力衰竭的结构化临床护理路径中进行过测试。TriageHF Plus研究(ClinicalTrials.gov标识符NCT04177199)，于2024年初发表，证明将心力衰竭警报作为远程患者管理路径(TriageHF Plus)的一部分，与常规护理相比，可将全因住院率降低31-58%，且无不良治疗相关影响。根据新证据，英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)于2024年10月推荐将心力衰竭警报(特别是TriageHF Plus和HeartLogic)作为英国拥有心力衰竭和兼容CIED人士的一种选择。

尽管CIED远程监测的普遍实践已被证明具有成本效益，但由多参数心力衰竭警报驱动的心力衰竭临床护理路径的经济价值尚未得到评估。

本研究开发了一个卫生经济模型，利用TriageHF Plus研究的真实世界数据，对TriageHF Plus路径进行成本效益分析。

方法

研究设计、设置和参与者

TriageHF Plus(NCT04177199)是一项真实世界、多中心研究，在英国大曼彻斯特地区的三个国家医疗服务体系(NHS)站点进行，共有758名参与者，包括两个队列，患者年龄18岁以上，拥有能够进行自动传输的TriageHF兼容CIED(美敦力公司，美国明尼苏达州明尼阿波利斯)。患者无论心力衰竭状态如何均被招募；然而，鉴于CIED人群的性质，绝大多数患者被诊断为心力衰竭。纳入标准旨在代表医院激活所有设备以促进远程监测时的典型队列。TriageHF Plus队列(n=443)是主动招募的，除常规护理外，参与者在激活设备警报功能后，遵循TriageHF Plus临床路径进行远程监测。时间匹配的"常规护理"队列(n=315)从医院记录中确定，这些患者符合研究标准但未进行设备警报激活。为纳入分析队列，研究时间范围内需要至少90天的传输数据。随访从2019年9月持续到2021年2月，平均433.6天。此后，此完整时间范围与"总随访"同义。主要结局是计划外全因住院(住院)的差异。预先规定的最小样本量为450名患者，随访至少12个月；但由于COVID-19期间住院率降低，招募范围扩大。

常规护理定义为符合国家心力衰竭指南和常规CIED随访，但不采取心力衰竭警报行动。当前NICE指南推荐对心力衰竭患者进行远程监测；因此，对研究人群中91.6%的心力衰竭患者进行了情景分析。由于研究跨越了COVID-19大流行，为检查大流行对结果的影响，使用大流行前随访期的数据进行了第二次情景分析，平均173.0天。此后，这被称为"大流行前随访"。

总随访和两个情景分析中研究参与者的特征见表1。

经济模型结构

根据决策问题(表2)，在Microsoft Excel(微软公司，美国华盛顿)中概念化并开发了一个经济模型，遵循NICE参考案例。该模型具有两状态、基于回归的结构，用于评估TriageHF Plus与常规护理相比的成本效益。队列以"存活"状态进入模型。需要1个月的周期长度来捕获TriageHF算法预测的30天住院风险。在每个周期中，队列的一部分保持在"存活"状态，一部分转移到"死亡"健康状态。模型中任何时间点队列在每种健康状态中的比例由生存分析确定。队列在"存活"状态期间在其一生中累积成本和效益。"基本情况"/主要模型基于典型医院站点—为300名符合条件的CIED远程监测患者提供服务。概率基本情况和关键情景分析使用TriageHF Plus研究的已发表数据，确定人群特征、每月心力衰竭警报概率和每月住院事件概率。其他情景调查了按CIED亚组(CRT-P；CRT-D；ICD)的成本效益。这些情景由基于R的(事后个体患者水平数据(IPD)分析提供信息。这些分析使用两个协变量调整的回归模型，估计TriageHF Plus对每月住院概率和心力衰竭警报概率的影响(协变量见表1)。IPD分析方法和结果的描述见在线补充文件1(第1节)。

考虑的成本包括NHS和个人社会服务。成本和效益均适用3.5%的年贴现率。效益以质量调整生命年(QALYs)表示。

模型参数

经济模型输入的推导在方法部分下文描述。

住院

使用逆概率治疗加权的回归模型构建，以比较队列间的住院率。在常规护理队列中观察到的年住院率为0.58，相当于每月住院概率为4.69%，并将其应用于模型。事件发生率比在在线补充文件1的第1节中提供。TriageHF Plus队列住院率通过将事件发生率比(IRRs)应用于常规护理队列住院率得出。

在整个随访期间CIED分析中估计的IRR为0.57(95% CI 0.40至0.81)。进行了一项探索性、确定性、盈亏平衡分析，以确定TriageHF Plus与常规护理相比达到成本中性和成本效益的住院率IRR。

心力衰竭警报

TriageHF Plus组每月心力衰竭警报概率为2.91%。该概率被假定等同于大流行前随访和心力衰竭人群情景分析，并在整个队列一生中保持恒定。在CIED情景分析中，逻辑回归模型估计了心力衰竭警报的概率。所有情景分析的回归方程和每月概率在在线补充文件1(第1节)中提供。

死亡率

将六个常规参数回归模型拟合到基于IPD的全因死亡时间数据。如在线补充文件1(第2节)中所示，每个回归模型的长期预测合理性通过已发表的同行评审文献和临床专家意见进行外部验证。Weibull模型用于基本情况分析。一般人群的死亡率数据来自生命表，与Weibull模型的估计值进行比较，并在适当情况下应用。由于数据匮乏，假定两个队列的死亡率估计值相同。模型采用终身时间范围(表2)。假定预期寿命不能超过100岁。总时间范围为32.2年(386个周期)。

健康相关生活质量

QALY增益通过队列在特定健康相关生活质量(HRQoL)下花费的时间计算。HRQoL以效用值衡量，1代表完全健康，0相当于死亡。模型采用乘法方法计算QALY，符合NICE指南。

每个纽约心脏协会(NYHA)级别的年度欧洲五维健康问卷(EQ-5D-3L)效用估计值来自已发表的文献。这些值与英国特定的年龄和性别调整的一般人群效用规范进行了比较。使用基线人群在NYHA级别中的分布(表1)，推导出心力衰竭人群的加权平均年度效用减损(-0.109)和每次事件住院的加权平均减损(-0.070)。此住院减损应用于发生住院的周期(减损值在在线补充文件1第3节中提供)。

成本和资源使用

在可能的情况下，NHS特定的公开来源为模型中的成本提供了信息(成本年份2022/2023)。表3提供了成本摘要；其他详细细目在在线补充文件1(第2节)中提供。年度基础设施成本包括远程监测平台访问、必要时的简要入职培训和技术支持。使用该路径的员工培训最少，因为对警报的响应与指南推荐的管理一致，临床医生保留根据心力衰竭警报提供常规临床护理的自由裁量权(见图2)。

常规护理监测和药物获取成本

每月临床检查和心力衰竭相关就诊基于国家心力衰竭指南。TriageHF Plus研究的数据用于确定研究时可用主要药物类别的市场份额(表3)。将每月资源和药物需求应用于NHS成本，以推导监测和药物获取成本。这些每月监测成本也由TriageHF Plus队列中没有心力衰竭警报的患者承担。

TriageHF Plus资源使用和成本

TriageHF Plus的基础设施/远程患者管理成本确定为每人每年100英镑。

与心力衰竭警报相关的额外资源成本在发生心力衰竭警报的周期中累积。记录了每次咨询(初始和30天随访电话)的平均员工时间要求。临时咨询仅在临床指示时发生，未在模型中捕获。

假定需要检查的患者将进行三次血液检查(全血细胞计数、血浆肌酐和心脏酶)加上胸部X光、心电图或超声心动图中的一项。医疗保健利用(HCU)触点分析和专家意见确定了经历心脏病门诊(OP)预约的人群比例(10%的心力衰竭警报人群)。

医疗保健利用触点

捕获的HCU触点包括住院、急诊科(ED)就诊和心脏病门诊诊所。缺乏既定的成本核算流程禁止在经济模型中包含ED就诊。相反，在互补分析中比较了TriageHF Plus和常规护理的ED就诊率和成本。

住院成本通过二级使用服务医疗资源组(SUSHRG)成本代码获取。提取事件成本的最低要求是入院日期、出院日期和有效的SUSHRG代码。适用时，应用短期住院急诊调整关税，以解释住院时间的差异。当SUSHRG代码缺乏相关成本时，两名临床医生(JKT和FZA)使用保守方法选择最具临床适宜的替代诊断，考虑入院复杂性和合并症状态。试验中住院的中位成本(IQR)为TriageHF Plus队列为2366英镑(785-4786英镑)，常规护理队列为3140英镑(933-5036英镑)。模型中保守地使用了2762英镑(826-4846英镑)的总中位住院成本，为两个队列提供信息。

ED就诊和门诊数据以类似方式获取(详细事件选择和成本在在线补充文件1第4节中提供)。

模型输出

模型结果展示了每个人在终身时间范围(32.2年)内的结果。基本情况中使用了10,000次模拟的概率敏感性分析(PSA)，以使结果收敛。PSA捕获并量化了模型参数和假设中的不确定性。每次模拟使用从适当统计分布中采样的不确定参数的不同值集，在在线补充文件1(第2节)中显示。

PSA估计了TriageHF Plus和常规护理的终身成本和QALY的平均值(95%不确定性区间(UI))。使用第2.5和第97.5百分位数估计不确定性界限。每次模拟的增量成本和QALY在成本效益平面上呈现。这些结果与NICE阈值20,000英镑每QALY增益进行比较，以估计增量成本效益比(ICER)、净货币效益(NMB)和净健康效益。

患者和公众参与

TriageHF Plus研究在启动前由曼彻斯特大学NHS基金会信托心血管患者和公众参与小组进行了审查。

结果

整个研究人群的平均年龄为67.8岁，27.7%为女性，CIED类型混合(52.1% CRT-D，29.3% CRT-P和18.6% ICD)。TriageHF Plus队列的每月住院概率为总随访期间的2.00%和大流行前随访期间的2.56%。

基本情况结果

TriageHF Plus在99.4%的终身概率模拟中被发现既占优(增加QALY和降低成本)又具有成本效益(ICER<20,000英镑)(在表4中呈现)，其中终身被发现平均为5.49年(贴现)或6.32年(未贴现)从研究入组起算。

TriageHF Plus队列中一个人的终身总成本估计为11,563英镑(9629-13,987英镑)。这比常规护理(15,551英镑(14,560-16,619英镑))少了3989英镑(1812-5563英镑)。TriageHF Plus队列改善了健康相关生活质量，每人QALY增益为0.01(0.00-0.01)，占优于常规护理，表明它既节省成本又具有成本效益。每QALY增益的增量NMB估计为每人终身4168英镑(1909-5800英镑)。这一发现在较短时间范围内一致，在监测1年和5年后显示出正的NMB，分别为740英镑(337-1034英镑)和2885英镑(1433-4049英镑)(见下表5)。

成本效益平面(图3)显示，在10,000次概率模拟中，TriageHF Plus在99.4%的情况下节省成本并累积QALY，表明与常规护理相比TriageHF Plus占优。TriageHF Plus在99.4%的模拟中也被发现具有成本效益，阈值为每QALY增益20,000英镑。这一发现在所有成本效益阈值中一致，由成本效益可接受性曲线指示(在线补充文件1，第5节)。

在TriageHF队列中，6.4%的终身医疗保健成本归因于路径基础设施和资源使用成本。这种基础设施成本的增加被住院减少(每人1.97次)所抵消。TriageHF Plus与常规护理相比的确定概率成本显示在环形图中(图4)。

TriageHF Plus基础设施成本固定为每人100英镑。效益和成本节约估计随站点规模成比例增加。在基本情况分析中，对于300名患者的群体，TriageHF Plus预计第一年将住院人数减少93次(88-98次)，每人NMB为740英镑(337-1034英镑)。这相当于300名患者群体避免591次(559-623次)终身住院。为避免一次住院，每次事件成本2762英镑(862-4856英镑)，需要1.7人终身使用TriageHF Plus。

情景分析结果

情景分析的关键结果在图5和表5中呈现。在所有情景中，NMB对TriageHF Plus保持有利。在心力衰竭人群中观察到最大的人均终身成本节约和NMB，为4417英镑(1982-6118英镑)；然而，TriageHF Plus对NMB的影响似乎一致且具有成本效益，无论基线情景如何。

按CIED类型的情景分析使用从IPD分析中得出的回归方程，为住院率和心力衰竭警报概率提供信息。在所有情景中NMB保持为正，增量成本保持为负，与主要结果一致(见图5和表5)。在ICD情景中产生了最大的成本节约和NMB；然而，较宽的UI表明高变异性。

探索性盈亏平衡分析

在基本情况中，TriageHF Plus需要将住院率降低8.9%(IRR：0.911)和8.6%(IRR 0.914)才能分别成为节省成本且具有成本效益(阈值为每QALY 20,000英镑)。使用基本情况参数，50名患者站点的NMB为208,400英镑(194,643-222,157英镑)，300名患者站点为1,250,400英镑(1,216,703-1,284,097英镑)。完整细目在在线补充文件1(第5节)中提供。

互补HCU分析

在总随访期间，与常规护理相比，TriageHF Plus队列中观察到急诊科就诊率显著降低，IRR 0.80(0.64-1.00) p=0.046，以及大流行前随访期间，IRR 0.49(0.29-0.82)，p=0.007。每次急诊科就诊估计成本为165英镑。完整细目见在线补充文件1(第6节)。

在总随访期间共发生4864次心脏病门诊。在倾向评分调整后，总随访期间TriageHF Plus队列的门诊率较高；IRR 1.47(1.39-1.56) p<0.001；但在大流行前随访期间较低；IRR 0.82(0.74-0.91) p<0.001。对门诊预约率的影响是不确定的。

讨论

在TriageHF Plus研究的这一预先指定分析中，我们报告称，在NHS内使用TriageHF Plus与当前常规护理相比，有99.4%的可能性既具有成本效益又节省成本。成本节约的关键驱动因素是住院减少。TriageHF Plus估计每人节省3989英镑。大小规模的站点预计都将从成本节约中受益，NMB范围从50名患者站点的208,400英镑(194,643-222,157英镑)到300名患者站点的1,250,400英镑(1,216,703-1,284,097英镑)。采用TriageHF Plus可在5年内为300名参与者站点预防384次急诊住院。

盈亏平衡分析表明，TriageHF Plus只需将住院率降低8.6%即可具有成本效益，远低于TriageHF Plus研究中观察到的43-58%的降低。心力衰竭亚组占研究人群的92%，与预期一致，与最大的成本节约相关，因为干预主要侧重于优化心力衰竭护理和管理疾病不稳定期。尽管如此，TriageHF Plus在所有情景分析和亚群中都被发现具有成本效益，因此简单的非限制性患者选择方法是合理的。

这是第一篇报告基于多参数心力衰竭警报驱动的设备远程监测临床路径成本效益的论文。NICE现在推荐TriageHF和HeartLogic作为对拥有心脏设备的心力衰竭患者的基于算法的远程监测的一种选择。由于评估的人群和结果不同，直接比较算法性能和功效具有挑战性。尽管评估的生理参数存在差异，但仍有显著重叠。TriageHF Plus相比其他系统的主要优势在于它适用于CRT-P、CRT-D和ICD设备，并与许多旧设备向后兼容。

这项分析恰逢需要成本效益方法提供心力衰竭护理的关键时刻。在过去三十年中，英国的医院床位数量减少了一半以上，并且继续下降，这一模式在全球许多医疗保健系统中复制。这种减少对心力衰竭护理构成了挑战，心力衰竭是公共医疗系统床位占用的主要原因。尽管心力衰竭的药物和治疗取得了进展，预计到2035年，心力衰竭导致的住院人数将比2010年增加50%。这些预测和疾病负担趋势的现实突显了对创新护理模式的需求。2024年，NHS提出了从模拟到数字、从疾病到预防、从医院到社区转变的愿景。尽管这是NHS的愿景，但该战略具有普遍相关性。我们的研究结果支持前期投资资源，建立远程监测路径(如TriageHF Plus)的能力，使患者和NHS都受益。这篇论文以及最近发表的NICE评论也将支持在英国医院站点采用基于设备的心力衰竭远程监测。

对于拥有CIED的患者，当整合到结构化临床路径中时，远程监测技术可以促进安全有效的心力衰竭管理。NICE现在将心力衰竭警报推荐为拥有设备的心力衰竭患者的一种选择。促进TriageHF Plus路径全国采用的基础设施已建立完善，唯一的限制是临床人员配备和工作流程重组。TriageHF Plus路径设计由心力衰竭专科护士执行；然而，随着NHS中设备用于管理心力衰竭的使用增加以及专科护士全国短缺，对心律失常护士和心脏生理学家的技能提升提供了可行的替代资源。新站点可能选择根据当地需求调整路径，考虑关键变量，如地理位置、当地服务提供和员工经验。

考虑到本分析中观察到的成本节约对其他国家的普遍性，应谨慎对待对结果影响和成本效益幅度的外推。虽然已发表的关于心力衰竭住院风险降低的数据一致，但诸如不同的医疗保健结构、报销模式和人群风险等因素可能会影响预期的节约幅度。然而，其他医疗保健系统中可比成本节约的潜力很大，基础设施的扩展相对简单，因为这已经运行。在英国观察到的实施主要障碍是心力衰竭团队适应从远程监测平台接收心力衰竭警报的工作实践。然而，一旦嵌入，大多数团队选择在评估期后保留该做法。

局限性

TriageHF Plus研究涉及英国大曼彻斯特地区的三家医院，这是一个相对城市化的地理区域；因此，需要考虑对其他地区的普遍性。研究人群也可能不能推广到所有符合条件的CRT/ICD设备患者，因为有倾向招募确诊心力衰竭的患者，而非常虚弱的个体和有语言障碍的人可能代表性不足。这是一项真实世界的时间匹配队列设计，使用倾向匹配进行比较分析，被认为不如随机对照设计稳健。研究随访期受到COVID-19大流行的影响，因此纳入大流行前情景分析以部分缓解这一点。

由于数据可用性不足，经济模型中做出了各种假设。将等同死亡率应用于两个队列，基于缺乏证明否则的证据。假定住院概率在患者一生中保持恒定，这不太可能，因为老年患者更可能住院。心力衰竭事件对个体患者后续长期风险的影响未被捕捉，因此假定为零。鉴于住院的有害影响，这也不太可能为真，这两个假设可能在使用更大样本量的未来分析中得到探索。这些保守假设可能导致低估观察到的影响。小型非心力衰竭设备人群的平均效用假定等同于NYHA I级；因此，效用减损可能略微高估。与生存建模相关的统计假设可能对结果产生混杂影响。此外，尽管两个队列在COVID-19大流行期间都受到居家指导的类似影响，但当前时代的住院率预计会更高，可能会改变效益和成本节约的幅度。目前正在对同时期数据进行分析以进一步探讨这一点。

试图提供准确的成本计算；然而，当数据缺乏时，使用了保守假设。假定HRQoL效用减损仅适用于发生住院的月份，而住院的实际影响可能长得多。由于缺乏稳健的成本计算方法，模型中未包括急诊科就诊成本；鉴于观察到的小成本(约每人每年18.05英镑)，这不太可能显著影响结果。本模型中的成本基于已发布的NHS参考成本。枚举成本和TriageHF Plus每人100英镑的固定成本可能因国家而异。未来可以进行微观成本研究以提高准确性。