精神科实践中的认知错误应对Addressing Cognitive Error in Psychiatric Practice | Psychiatric News

在精神科实践日益复杂的今天，个人认知错误导致医疗差错的作用仍未得到充分审视。了解我们如何犯错能够大大提升患者护理质量并减少治疗失败。

"知识的最大敌人不是无知；而是知识的幻觉。"

——丹尼尔·布尔斯廷（Daniel Boorstin）

精神科治疗尝试中约有一半会导致治疗失败（Howes等，2021年）。75%的医疗差错完全源于个人认知错误（O'Sullivan & Schofield, 2018），而80%至100%的医生被发现存在认知偏见（Saposnik等，2016）。由于治疗方法的增加、患者寿命的延长以及由此导致的共病精神和非精神医学状况的增加，精神科实践已变得日益复杂。面对这些挑战，了解我们如何频繁犯下人类认知错误有助于提高我们工作的质量，减少治疗失败，并将次优结果降至最低。

改善治疗结果需要理解我们错误的来源。尽管精神科医生是医学专家中对大脑功能和行为最了解的，但我们也是最不愿意公开讨论和教授诊断推理所需认知技能的群体之一，也不太可能利用这些信息来审视自己的表现（Hunzeker & Amin, 2016）。我们的大脑发展是为了帮助我们个人和物种的生存，而不是为了复杂的理性决策，在许多方面，它们抵制这种努力。

I型和II型处理

例如，我们被编程为基于个人经验做出决策，而不是考虑共享知识的统计意义。这一过程由双重处理理论描述，该理论被通俗化为"快思考和慢思考"，基于心理学家丹尼尔·卡尼曼（Daniel Kahneman）和阿莫斯·特沃斯基（Amos Tversky）的研究。

I型处理是硬连线的、自动的、更为原始的，将时间上相关且结构相似的元素联系起来。这种信息处理形式需要很少的计算资源，不利用统计学，而是依靠启发式方法或估计（如下所述）。I型处理似乎是为了社会目的而发展起来的，并因其能够增加基因的可复制性而被选择。它很容易引导我们复制诊断和治疗传统，包括同伴和知名人士的结论，而不进行批判性评估。

II型处理是文化进化的结果，构成了我们认为的科学方法：对超出我们个人经验的广泛数据集进行理性和统计分析。它由符号结构组成，能够表示基本原理，并利用逻辑。提供抽象推理和假设性思维，II型处理需要管理超出我们经常遇到的情况的概率信息——例如，就购买、投资、诊断和治疗选择做出最佳决策。

即使是最聪明和受过良好教育的人也会自然地默认I型处理，我们大部分时间都花在那里。强制使用II型思维需要有意识的努力，这很困难但必须维持。我们可以将这两种方法结合起来互相纠正，例如当计算给出不可接受的答案时（如不可能的体重或预期寿命）。然而，要进一步减少认知错误，我们必须始终有意识地认识到自己正在使用哪种分析类型。在时间限制下，I型会提供更快的答案，但随后用II型思维审查这些决策以获得对我们自己决策的更准确监督是谨慎的做法。

表1. 问题解决风格与不确定性的水平匹配。溯因推理的使用逐渐降低模糊性和不确定性，稳步提高我们的临床推理质量。

辩证推理和启发式推理

我们还根据面临的不确定性量无意识地改变认知处理方法。模糊性固有于精神科和医学实践中；我们做出的任何决定都无法摆脱症状和诊断可能有多种表现形式所带来的混乱。当不确定性很高时，我们只能以辩证推理（eristic reasoning）作出回应——即基于享乐主义冲动做出选择，包括愿望满足、损失规避、现状偏好、过度自信和禀赋效应（主观地将我们的财产、想法和知识评估为比其客观价值更高）。这种最低级别的信息处理通常依赖于信念、强烈情绪、经济利益和偏见。然而，由于考虑的信息很少，这种非逻辑方法是最合乎逻辑的，这强化了我们必须努力尽可能多地考虑所有决策的数据。

案例研究：25岁的佩奇

我们设计评估的方式甚至决定了我们的临床推理模式及其缺陷（Kim等，2019），正如我的同事Giuseppe Guaiana博士（M.D., M.Sc., Ph.D.），安大略省圣托马斯埃尔金综合医院的精神科主任和医学总监所贡献的真实案例研究（Putman, 2024）所示：

"佩奇"，一位25岁的单身女性，因焦虑问题被转诊进行精神科评估。她报告说她总是感到焦虑，经常担心，很容易被压垮。她描述说，当她有任何事情要做时，她会感到"恐慌"，这些恐慌发作总是由她必须执行的某项任务引发，而且工作一直很困难，因为她的焦虑很容易被触发。她曾因表现不佳而被解雇过几次，并领取福利金，因为她被认为无法工作。

佩奇未被评估为抑郁，双相情感障碍和精神病的筛查也为阴性。她的精神科医生诊断为"其他特定焦虑障碍"，并开始使用抗抑郁药治疗她的焦虑症状。舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛和帕罗西汀——均以标准剂量和足够长的疗程——要么无效，要么加剧了佩奇的焦虑。后来尝试使用苯二氮䓬类药物引发了矛盾反应（激动）。

最终，佩奇在一次会话中提到，她在学校时也经历过一些学业表现焦虑。这一随意的启示提示精神科医生开始寻找替代诊断。深入询问表明，佩奇从小学时期开始也有注意力不集中、做白日梦和不能按时完成家庭作业的模式。她没有多动症史，在会话期间从未表现出增加的心理运动生产力或不安。

Guaiana博士能够确定她的焦虑几乎总是由需要选择性或持续注意力的认知任务触发的。佩奇经常丢失钥匙和银行卡，是慢性拖延者，无法在看电影时保持注意力，并且经常迟到。诊断为注意力缺陷多动障碍（ADHD）注意力不集中型，并开始使用兴奋剂。一周内，佩奇感觉更平静，注意力明显改善，几个月后，她能够开始工作并停止领取福利补贴。

患者可能会以我们意想不到的方式描述功能障碍。焦虑是最常见的精神症状之一（Terlizzi & Zablotsky, 2024），因此是超出焦虑障碍诊断的组成部分。Guaiana博士指出，虽然患者可能在我们与他们的互动过程中随时提供模糊但关键的线索，但在我们评估的早期进行广泛询问可能会更快地提醒我们正确的诊断。

当我们有中等数量的信息（和中等不确定性）要检查时，我们会自然地转向启发式思维，并依赖硬连线（I型）估计捷径。类比的使用、过去表现的考虑、寻求真相的证据以及对结果后果的考虑等线索可能会提醒自我意识的临床医生，这一过程正在指导我们的选择。启发式不是计算而是估计，而且关键的是，仅基于最近和个人的经验。这些"经验法则"承认我们理性的局限性，并通过简化问题来提供边界。在紧急情况下，它们可以提供最合乎逻辑的指导，但不幸的是，它们没有利用对他人更广泛经验的统计评估，并且它们利用了许多容易使我们误入歧途的偏见。

许多启发式已被描述并可识别。随着赌徒谬误，我们基于过去的个人经验而不是可靠的统计分析来预测未来（例如，在连续出现九次正面后，我们忘记了第10次抛硬币出现反面的几率仍然是50%）。控制启发式通过意图将行动和结果联系起来，通常导致迷信，比如在赢了一场比赛后不洗运动袜。在精神科，我们可能不相信魔法，但仍然容易无意识地将随机的、不相关的事件联系起来，导致不准确的假设和预测（Bajaj, 2023）。

在医学中，对立启发式使我们偏好简单的因果解释而不是更复杂的解释，我们的大脑会为更简单的答案分配更高的概率。我们也重视甚至未知或不正确的机制解释，而不是明确的结果数据（Claridge & Fabian, 2005）。我们通常容易受到从众效应的影响，跟随许多人的决定——例如，将僵局标记为"治疗抵抗"。由于代表性启发式，当一位患者有与另一位相似的症状时，我们会迅速将相同的诊断应用于第二例，而对更广泛的特征考虑不足（见上面的"案例研究：25岁的佩奇"）。

临床推理方法

然而，当我们努力并花时间收集尽可能多的信息时，我们就能够利用更少错误的决策方法：溯因推理。另一种推理形式，假设演绎推理（hypothetico-deductive reasoning），传统上被认为是临床推理的主要范式，采用自上而下的方式，从理论和结论（假设）到个别案例的预测。例如是选择一个诊断，然后寻找症状和测试结果来确认（即确认偏见）。相比之下，归纳推理（inductive reasoning）是自下而上的：从特定情况的观察出发，形成一般预测或规则（即理论）。在精神科和医学中，我们必须从研究数据推断或外推到单个患者，这需要归纳逻辑。假设演绎推理和归纳推理都是确定性的、还原论的，无法提供我们在临床决策中所期望的确定性——不可能知道是否考虑了所有必要因素或必要假设是否有效。

相比之下，使用溯因推理时，我们首先承认不确定性，然后估计其程度。推论是通过概率性推理从观察或事实形成的，我们连续结论的不确定性由概率来衡量。这是一个缓慢的、非确定性的过程，使用随机、分析方法（II型推理）考虑我们自己的经验以外的经验。它还需要创造性的迭代假设竞争（即动态的、不断发展的鉴别诊断）。

通过溯因推理的这些特征，我们形成一个假设，然后通过测试它建议的预测来检验它。至关重要的是，然后我们使用所得数据返回到原始假设并根据这些新数据进行修正（称为贝叶斯推理）。然后这个过程重复：这个新假设被测试，然后再次根据结果进行修正。通过重复利用这种模式，我们逐渐提高我们的确定性水平，以至于随后的假设得到实质性强化，前进的道路变得更加清晰。

表2. 减少精神科实践中错误的步骤。

• 保持对思维处理方法的意识
• 识别并填补信息空白
• 保存并考虑所有数据
• 为审查和反思留出时间
• 避免快速诊断
• 采用多元化的评估和表述方法
• 寻求、承认并利用多源反馈
• 发展和增加你的临床技能
• 认识并积极应对临床僵局
• 培养你的治疗联盟
• 运用谦逊
• 尊重并发展对其他文化、种族和民族的了解
• 增强与患者和同行的沟通技巧

高估我们的能力

由于我们通常长期治疗患者，我们必须无限期地保持这种方法。随着时间的推移，新的因素将出现，使即使是最初成功的假设和临床判断也变得过时：新的治疗方法、医疗状况和生活方式变化可能会改变我们必须采用的治疗方法。我们的诊断和治疗计划实际上是患者临床现实的概念模型。正如乔治·E·P·博克斯（George E.P. Box）和诺曼·R·德雷珀（Norman R. Draper）明智地观察到的，"本质上，所有模型都是错误的，但有些是有用的……实际问题是，它们必须错误到什么程度才没有用"（Box & Draper, 1987）。

在评估和治疗过程中，僵局是预料之中的。我们必须预期这些，充分理解它们表明我们的模型需要修订，并纳入它们所包含的信息。与其接受失败或次优护理，或应用"治疗抵抗"的错误标签，我们必须抓住任何机会纠正和改进我们对问题和可能解决方案的原始概念化。

然而，像所有专业人士一样，我们高估了自己的能力，并抑制了对错误的认识。过度自信导致接受较低复杂性和不太完整的评估。我们的错误较少来自基本医学知识的不足，而更多来自未能考虑个人和系统偏见、我们对启发式的误用以及随着我们发展成为专家而发生的认知变化。

在职业生涯早期，我们努力回忆生物医学信息，形成有用的假设，以及解释和考虑负面数据。然而，在实践约六年后，我们进入"专家模式"。我们开始利用疾病脚本，将疾病状况（如年龄、生活方式、遗传、病史等）与该疾病的后果（如症状或功能及其过程）联系起来。这代表了通过模式匹配来解决问题，强调联系而模糊细节。专家回忆较少的生物医学信息，并将当前评估与过去经验相匹配。

专家在形成诊断时最常使用这种逻辑形式可能令人惊讶，因为它是更原始的I型处理的一个例子。更糟的是，我们逐渐缩小思维定式，通常期望当前问题与过去的问题相匹配。因此，随着我们在职业生涯中进步，我们越来越依赖直觉，发展出越来越内部的视角，主要关注正面反馈，并越来越少考虑异常和缺失信息（Campitelli & Speelman, 2014）。

因此，像所有医生一样——即使是最有经验的——我们也过快地做出诊断和选择治疗方法。我们挑出符合我们初始假设的数据，而不是考虑和解释我们收集的所有数据。我们经常忽略或甚至无法感知不符合的数据，并且经常"回忆"从未实际存在的症状（Arkes & Harkness, 1980）。

管理信息的新模型

我们可以通过诚实地面对这些问题并采取措施来应对它们，从而取得进展并成为更有效的提供者。一旦我们决定检查我们如何思考问题，最佳实践包括运用谦逊，采用多元化的评估和表述方法，增强我们的沟通技巧，认识并有效应对临床僵局，以及发展和增加我们的临床和治疗技能。我们不太可能诊断我们准备不足或必须转介给他人治疗的状况。

我们必须强烈鼓励自己始终如一地发展鉴别诊断。在大多数情况下，立即诊断不是必要的，我们应该努力避免过早地确定评估。相反，我们应该寻求识别并填补信息空白。假设我们必须作为个人"图书馆"来运作，试图收集和包含尽可能多的生物医学信息并保持我们自己的主要数据源，这已经过时了。

虽然从业者通常能相当准确地回忆生物医学信息（Singhal等，2023），但问题是我们如何处理它——我们如何让它被个人经验扭曲。新的分布式认知模型指导我们管理信息网络，收集存在于多个来源的数据并将它们聚合起来。我们必须发展成为信息的导管和汇编者，探索和测试解释和解决方案，包括他人的，而不是重复死记硬背的答案。

必须培养、保存并考虑关于我们临床情况的所有数据。在当今的电子医疗记录中，仅仅复制先前的评估而未能在每次接触中记录完整的重新评估（通过半结构化访谈完成）太容易了。非结构化访谈不幸地很常见，与未能检测到共病（医学和精神）相关。

虽然完全结构化的访谈也有局限性，但提供者必须开发和利用一种标准方法，在每次预约时涵盖全面的精神病学和医学审查，同时仍然保持灵活性以遵循患者的引导。这种一致的、彻底的、持续的重新评估提供了我们需要避免治疗失望的详细信息。正如我们所见，我们的临床推理的方向和质量取决于我们必须考虑的数据量以及我们用来获取它的方法。由于患者的状况和情况很少真正静止，我们的临床记录必须识别并详细描述任何变化。然后，定期、全面地审查这些信息——并进行反思——最有可能导致最佳的临床决策。

即使我们最好的认知努力也可以通过反馈和合作进一步改进。我们每个人都有自己的局限性和特定的认知风格。集体智慧利用这种认知多样性。个别临床医生通常只使用几种固定的方法，这些方法可能并不总是解决特定问题的最佳选择。然而，当同样受过训练、有能力的专业人员以不同的认知风格、开放的讨论和相互尊重的方式共同处理问题时，结果会更好。

患者比我们更可能寻求第二意见，而那些相对孤立执业的我们最不可能。我们应该更经常考虑正式咨询，尤其是在不确定性仍然很高和每个临床僵局时。我们可能并不总是同意同行的印象，但这个过程提供了重要的机会来检查不同的方法和视角，并有帮助地挑战我们的假设和概念化。

同样，寻求、承认和利用多源反馈（来自患者、同行和员工）是减少我们将犯的认知错误数量的基本工具。我们每天都会收到非正式反馈，从公开挑战到对他人行为变化的模糊提及。我们的任务是倾听、观察，然后反思这些重要信息。我们还必须从多个来源征求关于我们方法、结论、建议、决策和反应的反馈，并反思他们的回答。

要减少认知错误，还必须尊重并发展我们在日常实践中将经常遇到的文化、种族和民族的知识，特别是当它们与我们自己的不匹配时。Esri（前身为环境系统研究所）使用美国人口普查数据计算年度多样性指数，告诉我们遇到另一位种族或民族的人的可能性有多大。到2025年，你遇到的下一个人有72.7%的几率来自另一种文化或种族（Esri, 2025）。我们中很少有人会成为大量文化的专家，但谦逊、尊重、耐心和对学习他人的开放态度将大有帮助。我们可以努力减少因误解症状如何被描述和体验、疾病如何被看待以及治疗如何被所有患者考虑而导致的认知错误。

批判性思维和临床推理

每个步骤都可以而且必须由个人从业者主动采用。回顾旧病例的记录，即使多年后，也将提供反思的机会，以及对未来病例的改进见解。在与常规患者会面前后花时间回顾图表并计划评估，将提醒我们已采取的成功和不成功的步骤，并帮助我们识别更有效的互动。一些提供者发现书面反思日志很有帮助，不仅作为创建时间进行这种必要实践的提示，而且作为考虑想法以及感受、目标和挫折的空间。

此外，从本科到继续教育的每一级精神科教育都必须从仅仅传授和复习生物医学信息，转变为强调批判性思维和最高水平的临床推理：评估和创造性思考（综合）（Wijayaratne等，2024）。课程必须传授和测试评估数据和在检测到信息空白时形成新的诊断问题的技能。在职业生涯的各个阶段向精神科医生学习和教授元认知技能已成为一种实用和道德的必要。反思、去偏见以及反馈和反事实的使用不仅是技能，而且是当今精神科医生必要的日常任务。以其他方式实践会放弃我们的职业责任，因为我们未能履行对治疗联盟的承诺，为患者的利益不知疲倦地无私工作。■

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