本研究核心价值
本研究表明，在急性心肌梗死患者非罪犯病变评估中，OCT定义的薄帽纤维粥样斑块（TCFA）是比μQFR更优越的预后指标。
研究背景与目的
急性心肌梗死（AMI）患者的非罪犯病变（NCLs）与未来不良心脏事件风险升高密切相关。虽然定量血流比值（QFR）等生理性评估技术可反映病变严重程度，但光学相干断层扫描（OCT）定义的薄帽纤维粥样斑块（TCFA）能提供易损斑块的形态学评估。本研究旨在比较基于Murray分形定律的QFR（μQFR）与OCT定义的TCFA在AMI患者中的预后意义，并评估NCLs与长期结局的关联。鉴于2023年欧洲急性冠脉综合征指南推荐AMI患者进行完全血运重建，而Compare Acute及DANAMI-3-PRIMULTI等研究虽支持NCLs的生理性评估，但其在AMI环境中的可靠性仍存疑，本研究旨在明确μQFR与OCT在长期结局预测中的相对价值。
研究方法
这是一项回顾性观察研究，纳入645例成功接受急诊PCI的AMI患者，所有患者均完成三支血管OCT成像及μQFR评估，共覆盖1320处非梗死相关动脉的中度NCLs。排除标准包括严重血管扭曲、慢性完全闭塞或既往冠状动脉介入史。患者随访长达5年，主要复合终点包括心脏死亡、NCL相关心肌梗死及计划外NCL相关血运重建。关键方法学要点：OCT用于识别斑块形态及TCFA，μQFR通过AI驱动的分形算法从单幅血管造影图像计算；采用Kaplan-Meier估计、Cox比例风险回归模型及多变量调整分析，校正患者体内多处NCLs的聚类效应。
主要研究结果
- OCT定义的TCFA是长期不良结局的主要预测因子（患者水平校正风险比[HR]3.05，95%置信区间[CI]：1.80-5.19，p<0.001；病变水平HR 4.46，95% CI：2.33-8.56）
- TCFA阳性且μQFR≤0.80的患者事件发生率最高（29.6%），显著高于其他组别
- 单独μQFR≤0.80并非长期临床结局的独立预测因子
- TCFA对STEMI（HR 3.27）和NSTEMI患者（HR 3.26）均具显著预后价值，而μQFR≤0.80则无此价值
- 累积事件发生率曲线显示，TCFA阳性病变的事件多发生于PCI后数周至数月内，凸显其临床紧迫性
临床实践启示
诊断意义
本研究证实OCT在识别AMI患者高风险NCLs方面优于μQFR。虽然μQFR提供病变功能性评估，但可能无法检出易破裂的易损斑块。OCT凭借高分辨率成像可识别薄帽纤维粥样斑块（TCFAs）等形态学特征，此类病变与不良心脏事件风险升高相关。这一区别至关重要——仅依赖μQFR或FFR等功能性评估可能遗漏虽无血流限制但具高危形态特征的病变，而研究表明具高危特征的非罪犯斑块与缺血事件复发率升高相关。
临床决策
研究支持在AMI患者NCLs管理中采用影像引导策略。通过OCT识别TCFA可指导临床医生判断是否需采取预防性干预，包括预防性经皮冠状动脉介入术（PCI）或强化药物治疗。COMPLETE试验证实，常规血管造影引导的非罪犯病变PCI可使心血管死亡或心肌梗死的复合终点降低26%。但常规PCI的获益取决于非罪犯病变是否具易损斑块特征，本研究为此提供了关键证据。
与现行指南对比
当前指南推荐多支血管病变AMI患者进行完全血运重建，通常基于功能性评估。然而本研究及其他证据表明，OCT引导的影像学评估可通过识别高危斑块提供额外预后价值，无论其功能性意义如何。这挑战了传统仅依赖功能性指标的做法，支持将形态学评估纳入常规实践。非罪犯病变中高危斑块特征的存在与缺血事件复发率升高相关，凸显影像引导策略的潜在获益。
研究局限性
- 研究设计：回顾性单中心研究存在选择偏倚风险，影响结果普适性
- 样本量：μQFR≤0.80患者数量较少，可能削弱亚组分析统计效力
- 临床结局：OCT虽能识别易损形态特征，但基于OCT的干预是否改善长期结局仍需确证
- 资源限制：OCT的广泛应用受限于设备可及性、成本及专业培训需求
综上，在AMI患者NCLs评估中整合OCT技术，能通过揭示功能性评估无法检测的高危形态特征提供更全面的评估。该方法有望优化风险分层并指导治疗决策，最终降低复发性心脏事件。未来需开展前瞻性多中心试验验证这些发现，并建立OCT引导下急性心肌梗死非罪犯病变管理的标准方案。
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