中风的TOAST分类
戴维·戈尔德芒德医学博士
更新于2025年12月11日
- 缺血性中风的病因对预后和治疗至关重要
- 该分类系统基于急性中风治疗中ORG 10172试验（TOAST）建立
- TOAST分类定义了5种缺血性中风亚型：
- 1 – 大动脉粥样硬化（LAA）
- 2 – 心源性栓塞中风（CE）
- 3 – 小血管疾病（SVD） / 穿支动脉疾病（PAD）
- 4 – 其他明确病因的中风
- 5 – 病因不明中风（隐源性）
- 诊断依据临床特征、脑影像（CT/MRI）、血管影像（CTA/MRA、神经超声、DSA）、心脏影像及实验室检查
- 各TOAST亚型的流行率随年龄和诊断标准而变化
- 小动脉病变和心源性栓塞在老年群体中占主导（反映房颤及其他心脏疾病高发率）(Rathburn, 2024)
- 隐源性中风（TOAST 5）和其他明确病因（TOAST 4）在年轻患者中更常见
- 基因学和生物标志物正成为分层隐源性中风的新兴工具，尤其适用于年轻患者
- 复发性中风中，真实隐源性中风比例下降，而心源性病因比例上升*(Aarnio, 2024)*
- TOAST分类的重要应用包括"循证指南-中风"（GWTG-Stroke）登记库
- 一项研究显示TOAST亚型分类准确率约61%，主要错误源于LAA、OTH、UND-M和UND-C的记录与解读挑战*(Rathburn, 2024)*
- 为提高准确性和可靠性提出的替代分类系统包括：
- SSS-TOAST（2005）
- CISS（2011）
- CCS（2007）、ASCO（2009）、ASCOD（2013）
→ 缺血性中风的诊断评估与病因学分类
［Schöberl, 2017］
各TOAST亚型的流行率
基于一般流行病学数据的近似流行率（具体数值因地区、年龄组和研究设计而异）
| TOAST类别 | 流行率（%） |
|---|---|
| 大动脉粥样硬化（LAA） | 15-40% |
| 心源性栓塞（CE） | 20-30% |
| 小血管闭塞（SVO） | 20-25% |
| 其他明确病因的中风 | 5-10% |
| 病因不明的中风 | 20-30% |
缺血性中风分类系统比较
TOAST 1 – 大动脉粥样硬化（大血管病变）- 累及中大型动脉
- 中风由动脉粥样硬化血栓形成或血栓栓塞引起
- 显著狭窄（>50%）或相关颅外/颅内动脉闭塞由动脉粥样硬化所致
- 脑CT/MRI显示皮质病变
- 脑CT/MRI显示**>1.5 cm的皮质下病变**（原始定义）
- 已知较小病灶也可能由穿支动脉粥样硬化引起（参见CISS分类）
- TOAST 1的中风机制：
- 动脉进行性狭窄至完全闭塞（症状取决于侧支循环质量）
- 动脉-动脉栓塞
- 两种机制结合（如颈内动脉闭塞时发生栓塞）
关于TOAST 1的讨论要点
- 一种特殊且可能漏诊的栓塞源来自CCA、ICA、主动脉及颅内动脉不稳定（复杂）非狭窄性（<50%）斑块
- 此外，穿支动脉开口处动脉粥样硬化斑块导致的小梗死应归入此类 ⇒ *分支动脉粥样硬化疾病（BAD）/ 分支闭塞疾病（BOD）
- 高分辨率MRI可检测BAD
- 此概念已纳入CISS和SSS-TOAST分类
- 斑块组成与形态的重要性日益受到重视
- 斑块内出血（IPH）、血栓、纤维帽变薄或破裂、大脂质/坏死核心（高分辨率MRI可见）与脑血管事件风险增加相关，与狭窄程度无关*(Kopczak, 2020)*(Kamel, 2019)
- 这些发现可支持动脉粥样血栓性病因分类（TOAST 1）
- 至少需识别一个高风险[心源性栓塞源]
- 心脏源按栓塞可能性分为高风险与中风险组
- 高风险源：
- 房颤（AFib）
- 机械瓣膜
- 左心房/心室血栓
- 心房粘液瘤
- 心内膜炎
- 临床与神经影像表现与TOAST 1相似
- 无特异性"心源性栓塞脑影像模式"
- 多血管区域梗死/短暂性脑缺血发作（含静默病灶）支持心源性病因
- 具有中风险栓塞源且无其他可识别中风病因者，分类为可能的心源性栓塞中风
- 合并卵圆孔未闭（PFO）的中风应归为TOAST 4（深静脉血栓明确且因果关系高度可能）或TOAST 5（因果关系不确定）
- 腔隙性中风
- 白质疏松
- 临床表现：腔隙性中风 / 皮质下缺血性脑病
-
- 存在传统血管风险因素（高血压、血脂异常、糖尿病等）
- CT/MRI显示脑干或皮质下病变（直径<1.5 cm）
- CT/MRI显示脑白质病变（→ Fazekas量表，ARWMC量表）
- 由脂质透明变性引起（主要特征为血管壁增厚致管腔狭窄；最终可导致血管闭塞和梗死）
- 需区分非小血管病变性穿支动脉闭塞
- 穿支动脉起源处的母体动脉动脉粥样硬化 – 分支动脉疾病（BAD）/分支闭塞疾病（BOD）
- BAD导致的梗死通常大于经典小血管病变
- 高分辨率MRI可检测穿支动脉起源处的颅内动脉粥样硬化斑块
- 栓塞（来自近端动脉段或心脏；腔隙性中风较少见病因）
- 遗传性小血管疾病应归为TOAST 4
- <5%的<50岁中风患者
- 主要见于原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）和大动脉炎（Takayasu）（年轻患者）
- 巨细胞（颞）动脉炎见于老年患者（>50岁）
→ 血管炎概述
非炎症性血管病变- 动脉夹层
- 血管痉挛
- 原发性（特发性）
- 继发性（复杂型偏头痛、蛛网膜下腔出血相关血管痉挛、血管造影或药物诱发等）
- 可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）
- 烟雾病血管病变（moyamoya）
- 多种病因（如特发性、Grange综合征、ACTA2基因突变、血管炎等）
- 代谢性疾病
- 法布雷病（Fabry）
- 同型半胱氨酸尿症
- MELAS综合征
- 脑淀粉样血管病（CAA）
- （假性）动脉瘤（颅外/颅内）栓塞
- 偏头痛（可能因持续血管痉挛）
- 遗传性结缔组织疾病（HCTDs）
- 马凡综合征
- 埃勒斯-当洛斯综合征
- 纤维肌性发育不良（FMD）
- Sneddon综合征
- 影响中小动脉的非炎症性血栓性血管病；表现为中风+网状青斑
- 颈动脉蹼（carotid artery web）
- Grange综合征
- 动脉延长扩张（dolichoectasia）（通常累及基底动脉）
- 骨/软骨异常相关中风（"骨性中风"）
- 罕见影响脑供血动脉的骨或软骨异常
- 可考虑用于同一血管区域不明原因复发性缺血性中风患者
- 除常规血管影像外，动态影像（头位旋转或后仰）可确诊（如弓猎者综合征）
- Eagle综合征与茎突过长或茎舌韧带钙化相关，表现为咽喉耳部放射痛；罕见情况下可致颈动脉夹层*(Ogura, 2015)*(Saccomanno, 2018)
- CADASIL
- CARASIL
- CARASAL
- 法布雷病
- COL4基因相关疾病
- RVCL-S（伴系统表现的视网膜血管病变与脑白质脑病）
→ 遗传性脑小血管疾病概述
其他微血管病变- Susac综合征 （视网膜-耳蜗-脑血管病）
- 病因不明的耳蜗、视网膜和脑微血管病变 （可能为血管炎性）
- COVID-19
- 多见于年轻患者（约1/3无症状）［Shahjouei, 2021］［Fridman, 2020］
- <55岁占36%，<65岁占46% ［Shahjouei, 2021］
- 主要为高凝状态导致大动脉闭塞的栓塞机制 ［Shahjouei, 2021］**（Yaghi, 2020）
- 病程较非新冠患者更严重
- D-二聚体升高
- 高凝状态
- 原发性 – 最常见为抗磷脂抗体综合征和APC抵抗
- 继发性
- 血液肿瘤（如白血病、真性红细胞增多症）
- 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
- 非特异性肠道炎症
- 肾病综合征
- 血红蛋白病（典型为镰状细胞病）
- 血液系统恶性肿瘤
- 高粘滞综合征（HVS）
- 心内分流（PFO、房间隔缺损等）
- 栓子源于心脏外，PFO仅为通道；因此不符合真正心源性栓塞标准
- 孤立PFO且无明确栓塞源的中风应归为病因不明（TOAST 5）
- 心外分流
- 肺动静脉畸形（PAVM）
- 动脉导管未闭（PDA）(Panagopoulos, 2019)
- 永存左上腔静脉（PLSVC）(Hutyra, 2010)(Azizova, 2020)*
→ 矛盾性栓塞与中风
医源性损伤- 血管造影（含心脏导管术）→ 血管内操作并发症
- 颈动脉血运重建（CEA，CAS）
- 体外循环（ECC）相关并发症
- 脂肪栓塞
- 常见于创伤（长骨骨折）及手术后（含脂肪抽吸/移植）
- 伤后24–72小时典型发作
- 空气栓塞（微观至宏观）
- 静脉导管误入动脉 ［Riebau, 2004］
- 中心静脉导管（CVC）拔除不当 ［Brockmeyer, 2009］
- 肺动静脉分流或PFO合并反复静脉给药
- 血管造影术中
→ 脂肪与空气栓塞
- 胆固醇颗粒栓塞应评估为TOAST 1 → 胆固醇栓塞综合征（CES）
- 自发性或医源性
- 弥漫性病变或分水岭（边缘带）梗死
- 病因
- 全身性低血压
- 心力衰竭
- 体外循环（ECC）手术
- 颈动脉闭塞/狭窄导致的低灌注（⇒ TOAST 1!）
- 多种机制（如血管痉挛、心内膜炎导致的心源性栓塞）
- 口服避孕药（通常与高凝状态和/或吸烟并存）
- 可卡因、冰毒、苯丙胺、LSD及海洛因（常致颅内出血）
- 拟交感神经药、麦角胺、舒马普坦
- 多种机制（通常因高凝状态或心源性栓塞）
- 妊娠期中风特定病因：
- 子痫前期/子痫
- 羊水栓塞（AFE）
- 绒毛膜癌
- 产后脑血管病
- 产后/围产期心肌病（PPCM）
- 无法确定足够病因
- 识别≥2种潜在中风病因（如患者同时存在房颤和显著颈动脉狭窄，或颈动脉狭窄合并微血管病变）
- 隐源性中风（CS） – 广泛检查后仍无明确病因
- 诊断评估不完整
- 人工智能（AI）模型正被开发以提升中风亚型分类准确性，特别是通过更有效分析影像和心电图数据来区分"病因不明"类别内的原因*(Miceli, 2023)*
急性缺血性中风亚型分类。Adams, Stroke 1993
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