关键要点
- 非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）是一种具有多种潜在病因的异质性疾病，包括动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化机制。
- 结合诊断性冠状动脉造影、血管内成像和心脏磁共振成像的结构化方法对于辅助诊断和指导治疗至关重要。
- MINOCA的治疗策略应根据具体病因进行个性化定制。
- 该疾病与不良预后相关——包括主要不良心血管事件、心肌梗死、死亡和卒中的高发生率——突显了准确诊断和治疗的重要性。
一名56岁女性因持续2天的胸骨后胸痛和呼吸困难就诊急诊科。患者3年前曾有非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）病史，当时冠状动脉造影显示冠状动脉正常，心脏磁共振成像（MRI）也正常。患者还有纤维肌痛和阻塞性睡眠呼吸暂停病史，但未使用持续气道正压通气机。体格检查显示血压136/82 mmHg，心率77次/分，室内空气下血氧饱和度98%，呼吸频率和体温正常。体重指数为35，心音正常，肺部听诊正常，临床容量状态正常。其余体格检查未见异常。
初始12导联心电图（ECG）显示窦性心律伴与前侧壁缺血一致的T波倒置。初始诊断检测显示高敏肌钙蛋白T水平升高至138 ng/L（正常<14 ng/L），3小时后复查达到峰值200 ng/L。
图1：（A）一名56岁女性的12导联心电图（ECG）显示房性早搏（绿色箭头）——一种良性发现——以及与前侧壁缺血一致的T波倒置（红色箭头）。下壁Q波（蓝色箭头）和T波倒置是既往住院期间心电图上观察到的变化。（B）复查12导联心电图显示窦性心律，前侧壁T波倒置恢复正常。
急诊医师诊断为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），患者口服阿司匹林（ASA）160mg和替格瑞洛180mg负荷剂量，随后分别维持81mg每日一次和90mg每日两次。根据当地急性冠状动脉综合征治疗方案，启动静脉肝素输注治疗。次日复查心电图显示T波倒置恢复正常。患者被收治入我院心脏科。
入院时非空腹血脂谱显示低密度脂蛋白胆固醇水平为3.5 mmol/L（正常<1.7 mmol/L），高密度脂蛋白（HDL）胆固醇水平为1.7 mmol/L（正常>1.0 mmol/L），甘油三酯水平为1.5 mmol/L（正常<1.7 mmol/L），非HDL胆固醇水平为4.1 mmol/L（正常<2.4 mmol/L）。其他实验室检查——包括全血细胞计数、肾功能和D-二聚体水平——均在正常范围内。胸部X光片未显示急性胸腔内异常。
次日，我们进行了冠状动脉造影，结果显示非阻塞性冠状动脉，左回旋支近端有轻度斑块。右冠状动脉导管插入时出现轻微血管痉挛。对所有3条主要冠状动脉进行了光学相干断层扫描（OCT）血管内成像。这种高分辨率成像技术利用红外光表征斑块形态，显示右冠状动脉和回旋支近端内膜增厚，无管腔狭窄。未发现斑块破裂或侵蚀的证据。
图2：（A）一名非阻塞性冠状动脉疾病心肌梗死女性患者的诊断性冠状动脉造影。我们注意到口部回旋支有轻度斑块（绿色星号）。箭头指示左前降支（黄色）、左回旋支（绿色）和右冠状动脉（蓝色）。（B）右冠状动脉（蓝色星号）和近端回旋支（绿色星号）的光学相干断层扫描显示内膜增厚，这是动脉粥样硬化的早期标志。左前降支外观正常，具有清晰的三层动脉壁结构（黄色括号）。
我们进行了经胸超声心动图检查，显示双心室收缩功能正常，无室壁运动或瓣膜异常。我们监测患者48小时，除短暂室上性心动过速（SVT）发作外，病情稳定。出院时给予地尔硫卓口服（120mg每日一次）治疗SVT，以及指南指导的MINOCA二级预防治疗，包括双联抗血小板治疗（阿司匹林81mg和氯吡格雷75mg每日一次，持续12个月）和瑞舒伐他汀（20mg每日一次）。其他药物包括普瑞巴林（50mg，每日三次）和雷贝拉唑（20mg每日一次）。
1周后进行了门诊心脏磁共振成像，显示左心室容积、厚度和收缩功能（射血分数79%）正常，无异常晚期钆增强或功能异常，排除了既往心肌梗死、心肌炎、浸润性病变或心尖球囊综合征。患者在6周随访时仍状况良好，无症状。
讨论
MINOCA的诊断在临床上具有挑战性，因为该综合征有多种潜在病因。患者表现为急性心肌梗死但无阻塞性冠状动脉疾病（CAD），定义为冠状动脉造影显示主要心外膜动脉狭窄<50%。MINOCA的诊断标准总结在表1中。该疾病可表现为任何急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、NSTEMI或ST段抬高型心肌梗死）。直到最近，MINOCA被认为并不常见；然而，近期荟萃分析估计，6%至15%的急性冠状动脉综合征发生在无阻塞性CAD的情况下。与由阻塞性CAD引起的心肌梗死（MI-CAD）相比，MINOCA主要发生在女性中，大多数登记研究报告50%至60%的患者为女性，诊断时平均年龄为55岁。
表1：非阻塞性冠状动脉疾病心肌梗死的诊断标准
多种潜在机制可导致MINOCA，包括动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化原因，以及冠状动脉微血管功能障碍（图3）。这种异质性使诊断变得复杂，因为它需要比阻塞性CAD更深入的检查。结构化的诊断方法对于确保准确诊断至关重要，因为动脉粥样硬化性心肌梗死的标准二级预防可能并不适合所有患者。事实上，缺乏阻塞性CAD历史上曾导致MINOCA被视为良性病变；然而，新近研究显示，MINOCA患者12个月内主要不良心血管事件发生率为9.6%，心血管死亡率为1.8%，以及新的心血管事件（包括心肌梗死[2%至3%]、心力衰竭[3.9%]和卒中[1%]）发生率较高。因此，MINOCA的准确诊断和治疗至关重要。
图3：非阻塞性冠状动脉疾病心肌梗死（MINOCA）的原因。经加拿大心血管学会和加拿大女性心脏健康联盟2024年临床实践更新许可改编。注：SCAD=自发性冠状动脉夹层。
2019年美国心脏协会科学声明和2024年加拿大心血管学会及加拿大女性心脏健康联盟临床实践更新均建议，疑似MINOCA患者应接受系统化、机制引导的检查（图4），如果已排除替代诊断、MI-CAD和非缺血性心肌损伤原因，则可诊断为MINOCA。
图4：疑似非阻塞性冠状动脉疾病心肌梗死（MINOCA）患者的诊断检查结构化方法。经加拿大心血管学会和加拿大女性心脏健康联盟2024年临床实践更新许可改编。*根据心肌梗死的第四版通用定义。注：CAD=冠状动脉疾病，CMD=冠状动脉微血管功能障碍，CMR=心脏磁共振成像，LV=左心室，MI=心肌梗死，MRI=磁共振成像，PE=肺栓塞，SCAD=自发性冠状动脉夹层，TTE=经胸超声心动图。
在MINOCA的病因中，动脉粥样硬化斑块破裂——包括斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节——是关键机制。鉴于斑块破裂在冠状动脉造影上可能表现为不确定病变，确诊依赖于血管内成像。在斑块破裂中，OCT将显示动脉粥样硬化斑块外层的破裂，而在斑块侵蚀中，它将显示血栓附着在斑块管腔表面而无破裂迹象。钙化结节是信号不良的病变，突入血管管腔，常因致密钙化而出现明显的OCT衰减；它们多见于老年患者，是心肌梗死中急性血栓形成的罕见原因。在MINOCA中，斑块破裂通常为非闭塞性，导致冠状动脉造影上最小或无狭窄。
多种非动脉粥样硬化过程也可能导致MINOCA。其中，自发性冠状动脉夹层（SCAD）是急性冠状动脉综合征的一个重要但诊断不足的原因，尤其在50岁以下无传统心血管危险因素的女性中。它约占该群体急性冠状动脉综合征病例的40%，是妊娠相关心肌梗死的最常见原因。纤维肌性发育不良是一种非动脉粥样硬化血管病变，约60%的SCAD患者同时存在。冠状动脉造影是主要诊断工具，通常显示长段、弥漫性狭窄或夹层瓣，尽管在血管造影不确定的情况下可以使用血管内成像。
冠状动脉血栓栓塞是非动脉粥样硬化性MINOCA的一种罕见但重要的原因，应在有血栓栓塞危险因素（如心房颤动、左侧人工心脏瓣膜或血栓形成倾向）的患者中进行评估。它可源于冠状动脉外血栓栓塞，或由斑块破裂导致管腔血栓形成。遗传性和获得性血栓形成倾向——包括V因子莱顿突变、蛋白C和S缺乏以及恶性肿瘤——也可能增加风险，应构成血栓栓塞诊断检查的一部分。
冠状动脉痉挛是MINOCA中非动脉粥样硬化性心肌缺血的动态可逆原因，可影响心外膜和微血管。心外膜痉挛可模拟普林兹金属心绞痛，而微血管痉挛则导致微血管心绞痛。危险因素包括偏头痛、雷诺现象和烟草使用。虽然乙酰胆碱或麦角新碱激发试验是诊断血管痉挛性心绞痛的金标准，但在常规实践中很少进行，但应在未确定MINOCA其他原因的病例中考虑。
当已排除MINOCA的动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化原因时，应考虑冠状动脉微血管疾病。其特征是在无阻塞性心外膜疾病的情况下，异常微血管血管收缩导致缺血。尽管冠状动脉微血管疾病的患病率尚不确定，但女性受影响比例不成比例。诊断主要依赖于侵入性检查（冠状动脉血流储备和微血管阻力），尽管非侵入性方法，包括正电子发射计算机断层扫描和应激心脏磁共振成像，也可以辅助诊断。
MINOCA的治疗建议主要基于专家共识，因为随机对照试验（RCT）的数据匮乏。2024年加拿大心血管学会和加拿大女性心脏健康联盟临床实践更新提供了一个针对加拿大背景的诊断和治疗结构化框架。几项随机对照试验正在进行中，包括MINOCA-BAT（MINOCA患者β受体阻滞剂和ACEI/ARB[血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂]治疗的随机评估）和WARRIOR（女性缺血减少非阻塞性CAD事件试验）。治疗应根据确定的机制进行指导，而非统一治疗。尽管如此，所有患者在急性事件后都应转诊接受心脏康复。
当已确定病因时，治疗应相应调整。对于斑块破裂，应采用与阻塞性CAD相同的双联抗血小板和他汀类药物进行二级预防。ACEI和ARB治疗也已被证明可降低这些患者的主要不良心血管事件风险。SCAD的主要治疗仍然是阿司匹林单药治疗和β受体阻滞剂。在冠状动脉痉挛中，应考虑钙通道阻滞剂和硝酸盐。如果诊断为冠状动脉微血管疾病，应采用标准抗心绞痛治疗，包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和硝酸盐。
在常规临床实践中，特别是在OCT使用率低的中心，MINOCA的确切潜在机制可能无法确定。这些患者应被视为患有动脉粥样硬化性急性冠状动脉综合征，接受双联抗血小板治疗和标准二级预防。
总之，MINOCA是一种具有不良预后的常见综合征，诊断于经冠状动脉造影证实无阻塞性CAD且无替代诊断的明确心肌梗死患者。来自随机对照试验的新出现数据将深化对MINOCA的理解，实现更个体化的、机制驱动的方法，并最终改善这一多样化患者群体的预后。
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