治疗见解：镰状细胞病患者的中风风险及其管理
Fenella J. Kirkham
摘要与引言
镰状细胞病是一种慢性溶血性贫血，儿童患者会出现多种神经系统综合征，包括缺血性和出血性中风、短暂性脑缺血发作、"软性神经体征"、癫痫发作、头痛、昏迷、视力丧失、意识状态改变、认知困难以及隐匿性或"沉默性"梗死。缺血性中风患者通常表现为颈内动脉远端和大脑中动脉近端狭窄或闭塞。对于已发生中风的患者，长期输血可防止复发；对于经颅多普勒超声（TCD）显示脑血流速度升高的患者，可预防首次中风。白细胞计数升高、血红蛋白降低和氧合血红蛋白去饱和是神经系统并发症的预测指标。其他显性缺血性中风的危险因素包括高血压、既往短暂性脑缺血发作、隐性梗死和胸部危象。对于出血性中风，动脉瘤在成人中常见但儿童罕见，患儿常在输血或使用糖皮质激素后出现高血压。癫痫发作在脑血管疾病和隐性梗死患者中尤为常见，隐性梗死还与脾功能减退和疼痛发作频率降低相关。与认知困难相关的因素包括血小板增多症、梗死、大血管疾病和神经影像学显示的灌注异常。除了探索基因作用以及羟基脲或血压控制对神经系统并发症的改善作用外，还应研究营养不良、慢性感染、溶血和氧合血红蛋白去饱和对中风风险的可调节影响。
临床表现
急性前部缺血性中风（体征持续>24小时）：突然发作，通常表现为单臂和单腿无力，大脑中动脉区域或前部交界区梗死，动脉病变（颈内动脉远端、大脑中动脉和前动脉狭窄或闭塞）。需排除动脉夹层。
急性前部短暂性脑缺血发作（体征持续<24小时）：突然发作，通常表现为单臂和单腿无力，影像正常或显示"隐性"梗死，需排除静脉窦血栓形成、夹层、狭窄和烟雾病。
急性出血性中风：常继发于需要输血或类固醇治疗的急性并发症，表现为意识状态改变、头痛、颈项强直、昏迷、癫痫发作和偏瘫，蛛网膜下腔或脑内出血。需排除静脉窦血栓形成、烟雾病和动脉瘤。
可逆性后部脑病综合征（RPLS）：急性胸部综合征、急性贫血（再生障碍性、血液滞留）、感染、术后或免疫抑制后发生，表现为意识改变、头痛、意识减退、昏迷、意识模糊、癫痫发作、视觉症状（如失明）或局灶性体征。急性期表现为全局性或局灶性水肿、交界区缺血、急性脱髓鞘、后部白质脑病。随访显示正常或交界区梗死。动脉影像可正常，需排除心功能不全、静脉窦血栓形成（包括直窦）等。
隐性梗死：通过常规筛查发现，可表现为认知困难、运动异常或两者兼有，典型表现为深部交界区白质病变，可能影响基底节和灰质交界区。属于既往静脉或动脉病变的残留，或"可逆性神经综合征"。需考虑卵圆孔未闭。
神经系统并发症的危险因素
| 临床因素 | 缺血性中风 | 出血性中风 | 隐性梗死 | 认知困难 | 管理方案 | 随机试验 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 既往中风 | + | ? | + | + | 每月输血使镰状血红蛋白降至25-30%，考虑羟基脲？ | SWITCH研究 |
| 高白细胞计数 | + | + | + | + | 青霉素预防 | 无 |
| 血红蛋白F低 | + | ? | + | ? | 羟基脲 | 无 |
| 氧合血红蛋白饱和度降低 | + | + | ? | + | 持续正压通气/氧气治疗（POMS试验） | 进行中 |
| 经颅多普勒速度>200cm/s | + | - | ? | + | 无限期输血 | STOP和STOP2研究 |
预防策略
- 二级预防：镰状细胞病患儿应每3-6周定期输血，维持镰状血红蛋白<25%和血红蛋白10-12.5g/dl。3年后，维持镰状血红蛋白<50%可能已足够。对因同种免疫、自身抗体形成或依从性差而无法定期输血者，可考虑羟基脲治疗（证据等级B）。
- 一级预防：HbSS基因型或HbSβ0-地中海贫血患儿从12月龄起，应由专业人员使用经颅多普勒超声每年筛查颈内动脉或大脑中动脉速度>200cm/s（证据等级A）。动脉速度>200cm/s者应接受长期输血治疗（证据等级A）。
- 影像学监测：经颅多普勒速度170-200cm/s者需定期复查，>200cm/s者需无限期输血。烟雾病患者需血管重建手术。
关键要点
- 镰状细胞病神经系统并发症包括短暂性脑缺血发作、癫痫和隐性梗死
- 低血红蛋白、高白细胞计数和氧合血红蛋白去饱和是危险因素
- 高血压与缺血性和出血性中风相关
- 经颅多普勒超声可预测颅内大血管狭窄引发的缺血性中风，终身输血可预防
- 正在进行规律输血、羟基脲和夜间呼吸支持预防首次及复发脑梗死的研究
- 需研究婴幼儿期慢性感染、溶血、营养不良和氧饱和度降低对神经系统并发症风险的影响
作者简介
Fenella Kirkham教授1978年获剑桥大学医学学位，现为伦敦大学学院儿童健康研究所儿科神经病学教授。主要研究儿童急性神经系统问题，自1991年起专注于镰状细胞病神经系统并发症的病因研究。研究经费来自惠康基金会、行动研究和英国卒中协会（PROG4），在英国国家医疗服务体系（NHS）信托机构进行。
管理建议（英国儿童中风指南）
急性处理：镰状细胞病患儿出现动脉缺血性中风时，应紧急换血输注使血红蛋白S<20%，血红蛋白升至10-12.5g/dl（证据等级D）。若患者处于严重贫血（如脾血液滞留或再生障碍危象）或换血输注延迟超过4小时，应紧急补充输血（证据等级D）。
二级预防：定期输血（证据等级B），部分患者可考虑羟基脲治疗（证据等级B）。烟雾病患者需转诊至血管重建手术评估中心（证据等级B）。
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