米力农与多巴酚丁胺治疗急性心肌梗死相关心源性休克的比较：一项倾向性评分匹配分析
背景
血管加压药和正性肌力药物是急性心肌梗死相关心源性休克（AMI-CS）治疗的核心。尽管米力农和多巴酚丁胺均被广泛使用，但最优正性肌力药物的选择仍不明确。本研究旨在识别与两种药物治疗相关的基线特征，并评估其在大型真实世界队列中的30天死亡率差异。研究数据来自荷兰心脏注册中心（NHR）前瞻性记录的经皮冠状动脉介入治疗患者数据库，2017-2021年间14家医院补充收集了心源性休克患者数据。纳入标准为单一使用米力农或多巴酚丁胺治疗者，排除联合用药者。采用多重插补法处理缺失数据（30次插补），并通过倾向性评分匹配（PSM）分析药物选择与死亡率的相关性。
结果
共纳入739例患者（米力农组247例，多巴酚丁胺组492例）。匹配前米力农组基线病情更重，30天死亡率显著较高（50.6% vs 41.5%，p=0.018）。倾向性评分匹配后保留198对患者，基线特征平衡良好，30天死亡率差异无统计学意义（46.5% vs 41.9%，p=0.362）。
结论
在这一真实世界倾向性评分匹配的AMI-CS队列中，米力农与多巴酚丁胺治疗的30天死亡率无显著差异。值得注意的是，米力农组患者基线病情更重，提示药物选择可能受病情严重程度影响。本研究表明正性肌力药物的选择可继续依据个体化患者特征进行决策。
图形摘要
（略）
引言
心源性休克（CS）的特征是终末器官低灌注综合征，需使用血管活性药物或机械循环支持（MCS）。尽管CS仅见于3-13%的急性心肌梗死病例，但仍是死亡的首要原因。尽管治疗策略不断改进，AMI-CS患者的死亡率仍持续维持在40-50%。二十年前，SHOCK试验显示早期血运重建可降低AMI-CS患者6个月死亡率。近期DANGER-SHOCK试验报告，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中使用微型轴流泵可显著改善生存。
研究设计
本观察性回顾性多中心研究使用荷兰心脏注册中心（NHR）前瞻性数据。NHR是全国性医生主导的质量注册系统，收集基线、手术和结局数据。研究经医学研究伦理委员会批准（W19.270），豁免知情同意。
方法学
数据采集
所有接受PCI的荷兰患者均前瞻性登记在NHR。2017-2021年间扩展收集CS患者数据，14家医院参与补充数据。采集血管活性药物使用情况（包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺和米力农），排除所有药物数据缺失者。排除联合用药者，实践上"米力农"包括米力农或依诺昔酮。
统计分析
连续变量采用均值±标准差或中位数（四分位间距）描述，分类变量采用计数和百分比。倾向性评分匹配（PSM）调整混杂因素，采用Kaplan-Meier法分析生存曲线。多重插补使用R软件MICE包，30次插补确保估计稳健。
结果
研究队列
总队列包含2222例AMI-CS患者，其中916例接受正性肌力药物治疗（图1）。排除177例联合用药者后，最终纳入739例（米力农组247例，多巴酚丁胺组492例）。倾向性评分匹配后每组保留198例。
表1 基线特征（未匹配与匹配队列）
未匹配队列中，米力农组平均年龄66.7岁，男性占69.8%。米力农组患者基线时体重指数更高，既往冠脉事件更常见，入院时心率更快，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）比例更高，症状持续时间＞3小时更常见，机械通气比例更高，血红蛋白水平更低，肌酐水平更高。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，米力农组更多接受回旋支PCI。根据ACCS风险评分，米力农组预测30天死亡率（0.515 vs 0.475）显著较高（p=0.025）。
倾向性评分匹配结果
匹配后所有基线特征达到平衡（标准化均数差＜0.1），仅左主干病变存在轻度不平衡（SMD 0.11）。
讨论
本研究是迄今最大规模比较米力农与多巴酚丁胺治疗AMI-CS患者的观察性队列研究。未匹配队列中，米力农组患者病情更重，30天死亡率显著较高（50.6% vs 41.5%）。经25个变量倾向性评分匹配后，两组基线特征平衡，死亡率差异无统计学意义（46.5% vs 41.9%）。
欧洲和美国指南均未推荐特定正性肌力药物。欧洲指南建议在去甲肾上腺素相关后负荷增加、左室收缩功能障碍、低心排和低血压时使用正性肌力药物，美国指南则推荐在多种CS亚型中联用正性肌力药物。两项指南均建议根据CS病因或表现选择药物，考虑因素包括心率、系统血管阻力、肾功能、既往β受体阻滞剂治疗和药物半衰期。
当前证据显示，DOREMI试验（n=192）未发现米力农与多巴酚丁胺在主要终点（包括死亡率）上的差异，但仅有33.8%患者为AMI-CS。本研究样本量显著更大，匹配分析显示两种药物疗效相当。亚组分析中，无论性别、年龄、BMI、糖尿病状态、肾功能、院外心脏骤停、心肌梗死类型或机械循环支持使用如何，治疗效果均一致。
本研究存在观察性研究固有局限：1）缺乏药物剂量、输注速率和持续时间数据；2）倾向性评分匹配无法完全消除指征混杂；3）血流动力学监测和心律失常并发症数据缺失；4）亚组分析样本量较小，未校正多重比较；5）中心用药偏好未知；6）左/右室射血分数和肌酸激酶同工酶数据不完整。
结论
在真实世界倾向性评分匹配的AMI-CS患者队列中，米力农与多巴酚丁胺治疗的30天死亡率无显著差异。米力农组患者匹配前病情更重，提示药物选择受病情严重程度影响。本研究支持临床决策中依据个体化患者特征选择正性肌力药物。
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