脑血管疾病
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- 脑血管疾病护理管理方法
作者：戴夫·杰伊·S·曼里克兹，护理学士，注册护士
脑血管疾病(CVD) —— 指脑部正常血液供应中断导致中枢神经系统功能异常的统称，即影响脑部血流供应的血管功能障碍。
中风 —— 突发性神经功能障碍，如同"闪电般突然发生"的神经系统事件，导致新发神经症状出现。
—— 美国及全球范围内主要的脑血管疾病(死亡原因第三位)
中风的两大主要类型
I. 缺血性中风(85%)
—— 其他名称：脑血管意外(CVA)、脑卒中("与心肌梗死同等紧急的医疗事件")
病因:
- 大动脉血栓性中风(20%)
—— 由脑部大血管动脉粥样硬化斑块引起
—— 动脉粥样硬化部位形成血栓，导致组织缺血和梗死
—— 常见受累动脉：左颈内动脉、右颈内动脉、大脑中动脉、左椎动脉、右椎动脉、基底动脉
- 小穿通动脉血栓形成(25%)
—— 最常见类型
—— 影响一条或多条血管
—— 又称腔隙性中风(梗死脑组织分解后形成的空腔)
- 心源性栓塞性中风(20%)
—— 栓子源自心脏并循环至脑血管，最常见于左大脑中动脉
—— 与心律失常相关，通常是心房颤动
—— 其他主要风险因素：心肌梗死、心力衰竭或心脏孔洞(PFO，卵圆孔未闭)
- 隐源性中风
—— 病因不明
- 其他病因
—— 可卡因使用、凝血功能障碍、偏头痛、颈动脉或椎动脉自发性剥离
病理生理:
缺血 → 能量衰竭 → 酸中毒 → 离子失衡 → 谷氨酸去极化 → 细胞内钙离子增加 → 细胞膜和蛋白质分解、自由基形成、蛋白质合成减少 → 细胞损伤和死亡
临床表现:
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- 缺血性中风可导致多种临床功能缺损，取决于：
- 病灶位置(阻塞的血管)
| 受累动脉 | 供血区域 | 阻塞症状 |
|---|---|---|
| 左颈内动脉或左大脑中动脉 | 左侧大脑 | 右侧身体无力、言语或沟通障碍、右侧身体麻木 |
| 右颈内动脉或右大脑中动脉 | 右侧大脑 | 左侧身体无力、左侧身体麻木 |
| 左椎动脉、右椎动脉或基底动脉 | 脑干基底部或脑后部 | 身体任一侧无力或麻木、恶心呕吐、行走不稳、严重眩晕或昏迷 |
- 梗死范围
*梗死—血供中断的组织区域
- 侧支循环(次要或辅助)血流量
常见/一般症状:
• 突发严重头痛
• 面部、手臂或腿部突然麻木/无力，尤其身体单侧
• 意识混乱或精神状态改变
• 言语困难或理解障碍
• 视觉障碍
• 行走困难、眩晕或平衡协调障碍
运动功能丧失
—— 影响与脑卒中病灶对侧身体的随意运动控制
—— 偏瘫(身体单侧瘫痪)
—— 轻偏瘫(身体单侧无力)
沟通障碍
—— 构音障碍(言语困难)
—— 失语症(言语缺陷或失语)
- 表达性失语
- 接受性失语
- 混合性失语(全局性)
—— 运动不能(无法执行已习得的动作)
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- 感知障碍
—— 同向性偏盲(视野缺损一半)
*受累身体侧别与视野缺损侧别相对应
—— 视空间关系障碍(感知空间区域内两个或多个物体关系的能力受损)
*常见于右侧大脑半球损伤患者
感觉功能丧失
—— 触觉轻微受损
—— 本体感觉丧失(感知身体部位位置和运动的能力)
—— 解释视觉、触觉和听觉刺激困难
认知障碍与心理影响
—— 记忆丧失
—— 缺乏动力
—— 理解能力差
—— 抑郁
—— 注意力持续时间短
—— 情绪不稳定
—— 健忘
—— 敌意
—— 挫折感
—— 不满
—— 不合作
评估与诊断:
—— 病史采集和完整身体及神经系统检查
—— 初步评估：气道通畅性、心血管状态、明显神经功能缺损
中风分类: 时间进程分类
第一阶段：短暂性脑缺血发作(TIA)
—— 神经功能暂时性障碍，表现为突发运动、感觉或视觉功能丧失，持续数秒至数分钟，不超过24小时
第二阶段：可逆性缺血性神经功能缺损
—— 症状与TIA相似但更明显，持续超过24小时
第三阶段：进展性中风
—— 神经系统症状和体征在数分钟或数小时内恶化
第四阶段：完成性中风
—— 神经系统症状和体征稳定，缺氧损伤不再进展
诊断测试:
- CT扫描 —— 作为治疗依据的初始诊断测试
- 12导联心电图
- 颈动脉超声
- 脑血管造影
- 经颅多普勒血流研究
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- 经胸或经食道超声心动图
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- 脑部和/或颈部MRI
- 氙气CT和单光子发射CT
TIA患者可能在颈动脉处听到杂音。颈部搏动减弱或消失也可能被观察到。
TIA诊断测试可能包括:
- 颈动脉音图 —— 涉及听诊、直接可视化和记录颈动脉杂音
- 眼脉波描记术 —— 测量眼动脉血流搏动
- 颈动脉造影 —— 可视化颅内和颈部血管
- 数字减影血管造影 —— 用于界定颈动脉阻塞并提供脑血流模式信息
一级预防
- 识别高风险人群
中风风险因素
| 不可改变因素 | 部分可改变因素 | 可改变因素 |
|---|---|---|
| 年龄增长 | 地理/气候(如美国东南部"中风带") | 高血压 |
| 男性、种族(非裔美国人更常见) | 社会经济因素 | 心脏疾病(尤其心房颤动) |
| 家族史 | 糖尿病 | |
| 吸烟 | ||
| 既往中风/TIA史 | ||
| 血清胆固醇/血脂升高 | ||
| 体力活动不足 | ||
| 肥胖 | ||
| 颈动脉杂音 | ||
| 过量饮酒/药物滥用 | ||
| 急性感染 |
- 患者和社区教育 关于中风识别和预防
二级预防
非手术药物治疗
- 心房颤动或疑似栓塞/血栓原因引起的TIA治疗
华法林钠(可迈丁) —— 心房颤动患者的首选药物 —— INR目标值：2.5
阿司匹林(50mg)或双嘧达莫400mg/天 —— 华法林禁忌时的首选药物
- 缺血性中风的溶栓治疗
—— 适用于NIHSS评分<22的患者
—— 重组t-PA给药
—— 及时治疗(3小时内)
—— 禁忌症：出血性疾病、近期心肌梗死、颅内病理、发病>3小时
—— t-PA给药资格标准
—— t-PA前放置导尿管
—— t-PA治疗后24小时内不使用抗凝剂
—— 最小剂量：0.9mg/kg
—— 最大剂量：90mg
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- —— 给药方式：初始剂量为计算剂量的10%，1分钟内给予。剩余剂量通过输液泵在1小时内给予。输注后，用20ml生理盐水冲洗管路以确保所有药物给予。
—— 生命体征监测：血压维持在<180/100mmHg
—— 气道管理
—— 记录准确体重
—— 观察副作用：出血(尤其是颅内出血)
- 未接受溶栓治疗的缺血性中风患者治疗
—— 抗凝治疗(静脉肝素)
—— 降低颅内压(利尿剂、避免过度通气、体位避免缺氧、抬高床头)
—— 必要时气管插管
—— 持续血流动力学监测(血压<180/100mmHg)
—— 神经系统评估
- 潜在并发症管理
—— 维持心输出量在4-8L/min
—— 充足氧合
手术治疗
颈动脉内膜切除术
—— 管理TIA和小中风的主要手术
—— 从颈动脉切除动脉粥样硬化斑块或血栓，预防有颅外脑血管阻塞性疾病的患者发生中风
—— 适用于TIA或轻度中风症状且发现颈动脉狭窄的患者
—— 并发症：中风、颅神经损伤、感染、切口处血肿、颈动脉破裂
护理管理
潜在护理诊断
o 躯体活动障碍 与轻偏瘫、平衡协调丧失、痉挛和脑损伤相关
o 急性疼痛(肩痛) 与偏瘫和废用相关
o 自理缺陷(卫生、如厕、修饰和进食) 与中风后遗症相关
o 感知障碍 与感觉接收、传导和/或整合异常相关
o 吞咽障碍
o 大小便失禁 与弛缓性膀胱、逼尿肌不稳定、意识混乱或沟通困难相关
o 思维过程紊乱 与脑损伤、意识混乱或无法遵循指令相关
o 言语沟通障碍 与脑损伤相关
o 皮肤完整性受损风险 与轻偏瘫/偏瘫或活动减少相关
o 家庭过程中断 与灾难性疾病和照护负担相关
o 性功能障碍 与神经功能缺损或失败恐惧相关
护理干预
改善活动能力并预防关节畸形
轻偏瘫/偏瘫
- 正确体位摆放预防挛缩
- 预防肩部内收
- 手和手指的体位摆放
- 每2小时变换体位 —— 侧卧时双腿间垫枕头；可俯卧15-30分钟，每日数次，骨盆下垫小枕头有助于维持正常步态，预防膝关节和髋关节屈曲挛缩
建立运动计划
- 每日4-5次被动关节活动度练习，维持关节活动度，预防挛缩
- 重复活动在中枢神经系统形成新通路，鼓励新的运动模式
- 观察运动中可能表明肺栓塞或心脏负荷过大的症状和体征
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- 早期开始股四头肌和臀肌收缩练习，提高行走所需肌力；每日至少5次，每次10分钟
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行走准备
- 患者恢复意识后立即开始康复计划
- 倾斜床 —— 用于使患者处于直立位，尤其对有体位性血压变化者
- 带刹车的轮椅(折叠式) —— 最佳轮椅类型
- 患者获得平衡后立即使用平行杠
- 患者获得力量和信心后立即使用三脚或四脚拐杖
预防肩痛
疼痛性肩部 —— 翻身或移动患者时过度拉伸手臂可能导致
肩关节半脱位 —— 早期站立或坐位时，重力作用过度拉伸关节囊和肌肉可能导致
肩-手综合征 —— 疼痛性肩部和手部普遍肿胀，可能导致"冻结肩"并最终导致皮下组织萎缩
- 患者坐位时，将弛缓性手臂置于枕头或桌子上
- 倡导患者首次行走时使用吊带，防止瘫痪上肢无支撑下垂
- 关节活动度练习。避免过度剧烈的手臂运动
A. 增强自理能力
- 在未受影响的一侧进行自理活动
- 重复练习以重新学习运动技能
- 使用辅助器具
- 评估功能能力
- 穿着便于活动的街头服装。坐位进行穿衣活动
- 保持环境有组织且不杂乱
B. 管理感知障碍
- 让患者通过来回转动头部"扫描"环境
- 从未受影响的视觉区域接近患者
- 增加室内人工照明并鼓励使用眼镜
- 不断提醒患者注意身体另一侧
*体象障碍 —— 同向性偏盲患者倾向于远离身体受影响侧，忽视该侧及该侧空间的倾向
C. 获得大小便控制
短暂性尿失禁 —— 可能因意识混乱、无法表达需求以及由于运动和姿势控制受损而无法使用便盆导致
- 无菌技术间歇性导尿
- 定时提供便盆或尿壶
- 让男性患者直立或站立位排尿
D. 改善思维过程
- 与初级保健医生、精神科医生和其他专业人士合作，构建认知-感知再训练、视觉意象、现实定向和提示程序以补偿损失
- 护士的支持作用
E. 改善沟通
- 与言语病理学家合作
- 重新熟悉字母表
- 说话缓慢。发音清晰。使用简单短语和短句
- 面对面促进唇读
- 尽一切努力创造有利于沟通的氛围。提供支持
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- 切勿尝试完成患者的思路或句子
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- 切勿催促患者。给予充足时间处理思维
F. 维持皮肤完整性
- 预防皮肤和组织损伤
- 定期翻身和正确体位摆放
- 保持皮肤清洁干燥；轻柔按摩和充足营养
G. 改善家庭应对
- 提供咨询并推荐支持小组
- 提供信息。确保家属知道他们的爱和关注是患者治疗的一部分。以乐观态度对待家属
- 为情绪不稳定发作做好家属准备
H. 帮助患者应对性功能障碍
- 提供相关信息、教育、保证、调整药物、应对技巧咨询、替代姿势建议和性表达方式
II. 出血性中风(15%)
—— 由动脉壁撕裂导致脑组织、脑室或蛛网膜下腔出血引起
病因:
- 原发性脑内出血(80%)
—— 小血管自发性破裂，主要由未控制的高血压、脑动脉粥样硬化、特定动脉病变、脑肿瘤以及药物使用(口服抗凝剂、安非他明和可卡因等非法药物)引起
- 继发性脑内出血
颅内(脑)动脉瘤
—— 由于动脉壁薄弱导致脑动脉扩张；通常在Willis环大动脉分叉处
—— 病因：未知。研究将其与动脉粥样硬化、血管壁先天缺陷、高血压血管疾病、头部创伤或年龄增长相关联
—— 最常见部位：ICA(颈内动脉)、ACA(大脑前动脉)、ACoA(前交通动脉)、PCoA(后交通动脉)、PCA(大脑后动脉)和MCA(大脑中动脉)
动静脉畸形(AVM)
—— 由于胚胎发育异常导致脑内动脉和静脉缠结，无毛细血管床，导致动脉和静脉扩张并最终破裂
—— 年轻人出血的常见原因
蛛网膜下腔出血
—— 血液流入蛛网膜下腔，可能由AVM、颅内动脉瘤、创伤或高血压引起
—— 最常见原因：Willis环动脉瘤破裂或先天性AVM
临床表现:
• 可能呈现与缺血性中风相似的神经功能缺损
• 突发、异常严重头痛
• 意识丧失一段时间
• 脑膜刺激征：颈项强直
• 视觉障碍(视力丧失、复视、上睑下垂)
• 耳鸣、眩晕、轻偏瘫
评估与诊断:
- CT扫描 —— 确定血肿大小和位置，以及脑室出血和脑积水的存在与否
- 脑血管造影 —— 与CT扫描一起确认脑动脉瘤或AVM诊断；提供受影响动脉、静脉、邻近血管和血管分支信息
- 腰椎穿刺 —— 当无颅内压增高证据、CT扫描结果阴性且确认蛛网膜下腔出血时进行
- 非法药物使用毒理学检查 —— 对40岁以下患者进行
- Hunt-Hess分级系统 —— 指导医生在动脉瘤破裂后评估蛛网膜下腔出血的严重程度
一级预防:
- 管理高血压并改善其他风险因素
- 避免与缺血性中风相似的其他因素
- 中风风险筛查
- 提高公众对出血性中风与苯丙醇胺(感冒咳嗽药和食欲抑制剂中的物质)关联的认识，尤其在女性中
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- 二级预防
非手术药物治疗
目标:
- 允许大脑从初始损伤(出血)中恢复
- 预防或最小化再出血风险
- 预防或治疗并发症
管理:
- 卧床休息并镇静，防止躁动和应激
- 管理血管痉挛
- 使用止痛药(可待因、对乙酰氨基酚)缓解头颈部疼痛
- 使用弹性压缩袜预防深静脉血栓
手术治疗
*原发性脑内出血不建议手术
- 开颅术
—— 对小脑出血直径>3cm且GCS<14的患者进行手术清除
—— 患者情况稳定时进行
- 未破裂动脉瘤手术
—— 可选
—— 目标：通过在其颈部使用结扎或夹子隔离动脉瘤，或通过用亚麻布或其他物质包裹以提供支撑并诱导瘢痕形成来加强动脉壁，从而防止出血
- 颅外-颅内动脉旁路术
—— 建立侧支血供，允许对动脉瘤进行手术
- 侵入性较小的血管内治疗
—— 血管内治疗(闭塞主干动脉)
—— 动脉瘤栓塞(用线圈阻塞动脉瘤部位)
术后并发症: 心理症状、术中栓塞、术后颈内动脉闭塞、电解质紊乱、胃肠道出血
护理管理
潜在护理诊断
o 脑组织灌注无效 与出血相关
o 感知障碍 与医疗限制(动脉瘤预防措施)相关
o 焦虑 与疾病和/或医疗限制(动脉瘤预防措施)相关
护理干预:
- 优化脑组织灌注
- 实施动脉瘤预防措施
- 缓解感觉剥夺和焦虑
- 监测和管理潜在并发症
血管痉挛
- 评估：头痛加剧、意识下降、失语或部分瘫痪迹象
- 给予钙通道阻滞剂或液体扩容剂
癫痫发作
- 实施癫痫预防措施
- 首选用药：苯妥英(二苯hydantoin) —— 提供充足抗癫痫作用同时不引起嗜睡
脑积水
- 观察脑积水迹象
- 立即报告反应性变化
再出血
- 治疗高血压
- 观察症状：突发严重头痛、恶心、呕吐、意识水平下降、神经功能缺损
- 给予抗纤溶药物
【全文结束】
